Cơ sở: Interferron gamma có vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của lao và từng được chứng minh hiệu quả cao trong chẩn đoán lao màng phổi ở các nghiên cứu ngoài nước.

Mục tiêu: Nghiên cứu tính hiệu quả của việc sử dụng interferon gamma để chẩn đoán nguyên nhân lao của tràn dịch màng phổi dịch tiết.

Phương pháp và đối tượng: 84 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao, ung thư, viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp BV Chợ Rẫy, gamma interferon được định lượng trong dịch màng phổi. Phân tích tính chính xác bằng điện tích dưới đường cong của đường cong receiver operating characteristic.

Kết quả: Interferron gamma có độ chính xác cao trong chẩn đoán nguyên nhân lao trên các tràn dịch màng phổi dịch tiết được nghiên cứu, đặc biệt ở các bệnh nhân lympho ưu thế, trẻ tuổi. Điểm cắt tối ưu 33pg/ml cho phép đạt được độ chính xác cao nhất (độ nhạy 94,4%, độ đặc hiệu 89,6%) nhưng điểm cắt 391pg/ml có độ đặc hiệu cao hơn 95,8% (độ nhạy 72,2%).

Kết luận: Xét nghiệm interferon gamma trong dịch màng phổi là một xét nghiệm khả thi, chính xác để chẩn đoán nguyên nhân lao của tràn dịch màng phổi dịch tiết nên được ứng dụng trên lâm sàng ở Việt Nam.

ABSTRACT

DIAGNOSTIC VALUE OF INTERFERRON GAMMA IN IDENTIFYING TUBERCULOSIS CAUSE OF EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION

Nguyen Xuan Bich Huyen, Le Thuong Vu, Nguyen Thi Hong Anh, Le Tran Minh Thu, Dau Nguyen Anh Thu, Vu Hoai Nam, Dang Ngoc Duy, Dang Thi Mai Khue, Le Hong Van

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 30 - 36

Background: Interferron gamma plays an important role in physiopathological mechanism of tuberculosis infection and was proved to have high efficacy in diagnosis of tuberculosis pleural effusion in foreign studies.

Objective: To study the efficacy of using interferrongamma in identifying tuberculosis cause of exudative pleural effusion.

Material and Method: In 84 patients with tuberculosis, malignant and parapneumonic pleura effusion, interferron gamma was quatified in pleural fluid. Efficacy analysis was practiced using AUC of ROC curve.

Results: Interferron gamma had high efficacy in in identifying tuberculosis cause in these exu dative pleural effusion patients, especially young and lymphocytic predominant pleural effusion patients. The optimal cut off value 33pg/ml allowed to rach the highest efficacy (with sensitivity of 94.4%, specificity 89.6%) but the cut off value of 391pg/ml had a higher specificity of 95.8% (sensitivity 72.2%).

Conclusion: Measuring interferron gamma in pleural fluid is a feasible and high efficacy test to identify tuberculosis cause of exudative pleural effusion so it should be used in Vietnam.

MỞ ĐẦU

Lao là bệnh nhiễm trùng gây chết nhiều nhất trên thế giới⁷. Lao màng phổi chỉ đứng sau lao hạch trong các loại lao ngòai phổi²¹. Lao cũng là nguyên nhân hàng đầu của các tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ở những nơi có độ lưu hành bệnh lao cao như ở Việt Nam^4,11. Chẩn đoán nguyên nhân lao của tràn dịch màng phổi ở Việt Nam cũng như trên thế giới đôi khi rất khó khăn và là một vấn đề lâm sàng thường gặp^12,16,17. Chẩn đoán xác định được thiết lập khi có Mycobacterium tuberculosis trong đàm hoặc dịch màng phổi hoặc các mô hạt viêm có bã đậu trong sinh thiết màng phổi. Cấy đàm chỉ dương tính ở 30–50% bệnh nhân có lao phổi và màng phổi; nhưng chỉ dương ở 4% bệnh nhân tràn dịch màng phổi đơn thuần²⁷.

Trong lao màng phổi, độ nhạy của cấy dịch màng phổi là 10–35%, mô viêm hạt lao trong mẫu sinh thiết màng phổi 56–82% và cấy mẫu sinh thiết là 39–65%¹³. Độ nhạy của soi đàm và dịch màng phổi (0-1%) tìm trực tiếp trực khuẩn kháng cồn acid (AFB) còn thấp hơn nữa⁶. Để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán lao, nhiều xét nghiệm đã được nghiên cứu như lysozyme, adenosin deaminase, interferon gamma, TNF alpha, PCR tìm AND của M.tuberculosis…Interferon gamma là một trong những xét nghiệm được biết là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất¹⁰. Là một cytokine của hệ thống lympho bào Th1 (T giúp đỡ 1), ở các bệnh nhân lao, interferon gamma được sản xuất với nồng độ cao khi các tế bào T được họat hóa bởi kháng nguyên của mycobacterium. Interferon gamma tác động lên đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và tiết TNF alpha của tế bào này làm tăng khả năng tiêu diệt mycobacterium²¹. Bằng cách nhận diện đo lường interferon gamma trong huyết thanh²¹, dịch màng phổi¹⁰, dịch màng bụng và dịch màng tim⁵, người ta có thể chẩn đoán được nguyên nhân lao của các bệnh lý này. Tuy đã được báo cáo ở Tây Ba Nha, Ý, Brazil, Nhật²⁰, Trung Quốc²⁸, Đài Loan, Thái Lan²⁷, Ấn Độ¹, Thổ Nhĩ Kỳ²¹, Mexico, Anh...như là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao, interferon gamma chưa được sử dụng cũng như nghiên cứu tại Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán lao của định lượng INF gamma trong dịch màng phổi ở các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết. 

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch tiết, có chẩn đoán xác định lao màng phổi, ung thư màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm nhập viện Khoa Hô Hấp, BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2005 đến tháng 1/2006 đều được đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, có chống chỉ định chọc dò hoặc sinh thiết màng phổi (có rối lọan đông cầm máu, dịch màng phổi quá ít...).

Bệnh nhân được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận. Các xét nghiệm thường quy được yêu cầu. Về dịch màng phổi, mỗi bệnh nhân được rút 40ml dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (pH, protein, LDH, glucose, lysozyme), tế bào và vi sinh (AFB, vi trùng). Dịch màng phổi được quay ly tâm và phần nổi trên được dùng để xét nghiệm interferon gamma. Nếu chưa xét nghiệm ngay, mẫu thử cần được bảo quản lạnh. Evidence ® Interferon gamma, Randox, Vương quốc Anh là thử nghiệm dựa trên kỹ thuật biochip gọi tên là sandwich chemiluminescent immunoassay (CLIA) có sử dụng kháng thể đơn dòng với interferon gamma để định lượng. Những bệnh nhân có dịch màng phổi ưu thế lympho bào sẽ được sinh thiết màng phổi bằng kim Abram để lấy ít nhất 4 mẫu mô màng phổi. Các mẫu mô màng phổi được gửi đọc kết quả tại Khoa Giải Phẫu Bệnh Lý, Bv Chợ Rẫy.

Chẩn đoán nguyên nhân

Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao khi họ có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Có AFB trong dịch màng phổi hay mảnh mô sinh thiết màng phổi, (2) Có tổn thương u hạt lao điển hình trên mẫu sinh thiết, (3) Có lao phổi (AFB trong đàm hay dịch rửa phế quản dương tính), (4) Lao ngoài phổi đi kèm, dịch màng phổi đáp ứng tốt điều trị lao và (5) Có lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp (tràn dịch màng phổi dịch tiết, lym pho ưu thế, không phát hiện các nguyên nhân khác, không đáp ứng điều trị kháng sinh thường...) và đáp ứng tốt với thuốc kháng lao.

Tràn dịch màng phổi không lao bao gồm tràn dịch màng phổi do ung thư và cận viêm. Tràn dịch màng phổi ác tính được chẩn đoán khi: (1) có sự hiện diện của tế bào ác tính trong dịch màng phổi, (2) bằng chứng ung thư qua sinh thiết màng phổi, (3) lâm sàng, hình ảnh học phù hợp ung thư lan rộng (tổn thương di căn...) kèm một số chất đánh dấu u tăng cao trong dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi cận viêm được chẩn đoán khi tế bào đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong dịch màng phổi và đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. 

Bệnh nhân trong quá trình phân tích được chia làm 2 nhóm tùy theo nguyên nhân tràn dịch màng phổi: lao và không lao. Các dữ liệu được phân tích bởi phần mềm SPSS 10.0. So sánh tương quan giữa hai biến bằng phương pháp chi bình phương. Để xác định độ nhạy và độ đăc hiệu của interferon gamma dịch màng phổi theo từng điểm cắt chúng tôi phân tích bằng đường cong ROC (receiver operation characteristics). AUC (area under curve) thể hiện độ chính xác chung của xét nghiệm. Chọn điểm cắt tối ưu theo Youden index (J). 

KẾT QUẢ

Tổng cộng 91 bệnh nhân được thực hiện interferon gamma trong dịch màng phổi (DMP) dịch tiết. Có 84 bệnh nhân nhập viện từ 12/1/2005 đến 1/22/2006 có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng: tràn dịch màng phổi do lao, do viêm hoặc do ung thư; đủ tất cả các xét nghiệm bao gồm sinh hóa, tế bào, sinh thiết màng phổi...cũng như interferon gamma; được giữ lại phân tích trong nghiên cứu. Trong đó, nữ 46 (54,8%). Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 53.4 ± 19.7 (giới hạn trong khỏang 17-88). Các nguyên nhân gây TDMP trong nhóm nghiên cứu gồm ung thư (35/84 hay 41.7%), lao (36/84 hay 42.9%) và TDMP cận viêm (13/84 hay 15.5%). Các phương tiện góp phẩn chẩn đoán xác định lao: sinh thiết màng phổi (21/36 hay 58.3%), AFB dịch màng phổi (1/36 hay 2.7%), lao phổi, ngoài phổi (3/36 8,3%) (AFB dương/dịch rữa phế quản 1, lao hạch 2), điều trị thử lao (11/36 hay 30.5%).

Bảng 1: Các khác biệt về xét nghiệm giữa hai nhóm TDMP

Hình 1: Đường cong ROC thể hiện mối tương quan giữa độ nhạy (sensitivity) và 1- độ đặc hiệu (1-specificity).

Bảng 2: Độ chính xác (accuracy) của interferon gamma dựa theo AUC (diện tích dưới đường cong) trong chẩn đoán lao ở nhóm nghiên cứu và các dưới nhóm khảo sát.

Bảng này gợi ý trong những nhóm bệnh nhân điển hình của lao màng phổi như trẻ, dịch màng phổi dịch tiết kèm lymphô ưu thế, giá trị chẩn đoán của interferon gamma còn có thể cao hơn.

Bảng 3: Giá trị chẩn đoán của các điểm cắt interferon gamma/DMP trong dân số nghiên cứu

Điểm cắt 32,9 pg/ml thỏa tiêu chuẩn Youden index (J) giúp tối ưu hóa tính chính xác của xét nghiệm. Giá trị tiên đoán dương và âm của điểm cắt 32.9 (làm tròn 33) lần lượt là 87,2% và 95,6%. Tuy vậy, điểm cắt càng cao độ đặc hiệu càng tăng, với điểm cắt > 390,8 (làm tròn 391), độ đặc hiệu đạt trên 95%. 

BÀN LUẬN

Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình (54 so với 40-64) và tần suất nguyên nhân lao (42% so với 1460%) tương tự một số nghiên cứu trong 4,11,18 và ngòai nước. So với nghiên cứu của chúng tôi báo cáo trước đây về vai trò lysozyme trong tràn dịch màng phổi lao, nguyên nhân lao trong nhóm này phổ biến hơn ung thư (42,9% và 41,7% lần lượt) do tỷ lệ nam ít hơn (45% so với 67%).

Về phương tiện chẩn đoán lao sử dụng trong nghiên cứu, sinh thiết màng phổi góp phần chẩn đoán 59% trường hợp lao tương tự những nghiên cứu được báo cáo trước đây (56-82%). AFB trực tiếp trong dịch màng phổi cũng hiếm tương tự các báo cáo của y văn (1/36 = 2,7% so với 0-1%). Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi không có lao phổi kèm nên tần suất AFB đàm dương cũng rất thấp. Số bệnh nhân phải dùng điều trị thử để xác định chẩn đoán lao là thấp (11/84 hay 13%) tương tự Villegas³⁰, Wongtim²⁷, Soderstrom²⁶.

Độ chính xác của xét nghiệm interferon gamma theo nghiên cứu này (dựa trên AUC) đạt 0,94 là cao. Nhưng kết quả này còn thấp hơn các báo cáo ngòai nước 0,954 của Sharma24, 0,987 của Yamada34, 0,99 của Villena31, 0,993 của Naito15 và 1 của Hiraki9. Độ chính xác của interferon gamma (theo AUC của ROC) được so sánh trực tiếp và được chứng tỏ là tốt hơn các xét nghiệm khác. Hiraki9 ghi nhận IFN G, sIL-2R, ADA, IL 18, IAP và IL 12p40 lần lượt có AUC là 1; 0,99; 0,958; 0,949; 0,926 và 0,866. Với Yamada34, IFN G có AUC 0.987 lớn hơn các xét nghiệm còn lại ADA: 0,892; TNF alpha: 0,875 và IL 8: 0,770. Naito15 cũng tương tự với IFN G (0.993) so với ADA (0,968) và TNF alpha (0, 719). Aoe3 cũng ghi nhận IFN G có độ chính xác cao hơn khi dung phương pháp so sánh với ROC so với sIL-2R, ADA, IAP nhưng không cho giá trị AUC cụ thể.

Độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với các điểm cắt, theo từng phương tiện xét nghiệm qua các nghiên cứu được trình bày trong bảng. Nhìn chung, theo các nghiên cứu trình bày trong bảng, độ nhạy interferon gamma dao động trong khoảng 57,1%-100% và độ đặc hiệu từ 95%-100%. Cả hai nghiên cứu hậu phân tích của Greco 20038 (13 nghiên cứu interferon gamma trên 1189 bệnh nhân) và Jiang 200710 (22 nghiên cứu interferon gamma) đều ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu dồn cao (lần lượt là 96% và 96%; 89% (độ tin cậy 95%: 87-91%) và 97% (độ tin cậy 95%: 96-98%)).

Về điểm cắt, có sự khác biệt nhiều giữa các phương pháp xét nghiệm; tuy nhiên, ngay cả trong cùng một phương pháp xét nghiệm, điểm cắt cũng khác nhau. Điều này không những phụ thuộc vào loại xét nghiệm mà có lẽ còn phụ thuộc vào cách chọn mẫu: một số tác giả giữ cả TDMP dịch thấm trong cả nghiên cứu, các tác giả khác chỉ để lại hai nhóm nguyên nhân hàng đầu lao và ung thư. Nhiều tác giả đã xác nhận rằng điểm cắt thường không giống nhau giữa các nghiên cứu và khuyến cáo nên chọn điểm cắt riêng cho từng cơ sở y tế¹⁰.

Nếu chọn điểm cắt 33pg/ml nhằm đạt độ chính xác tối ưu, độ đặc hiệu của chúng tôi 89,6% hơi thấp so với các tác giả khác. Trong y văn, các trường hợp dương giả thường được báo cáo là do ung thư đặc biệt ung thư máu, tràn dịch màng phổi cận viêm, thuyên tắc phổi¹⁹. Nhóm nghiên cứu chúng tôi có khá nhiều TDMP cận viêm (15,5%) đây cũng có thể là nguyên nhân gây ra độ đặc hiệu không cao. Cũng có thể sự khác biệt này do phương pháp xét nghiệm interferon gamma khác với các nghiên cứu trước.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ interferon gamma trên 391pg/ml có độ đặc hiệu cao và trên 33pg/ml có độ nhạy cao. Có lẽ chỉ nên sử dụng nồng độ interferon gamma > 33pg/ml để chẩn đoán dương lao ở những cá thể có lâm sang điển hình ví dụ như dịch tiết, lympho ưu thế và trẻ.

Bảng 3: Các nghiên cứu có độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt của interferon gamma/ DMP

*: không mô tả; TB: lao; K: ung thư; ELISA: enzyme link immunosorbent assay; CLIA: chemiluminescent immunoassay; RIA: radio immuneassay

Villena^32,31 không thấy tăng tính chính xác của interferon gamma khi phân tích xét nghiệm ở các lứa tuổi khác nhau và các mức lympho DMF khác nhau. Ngược lại, Antonangelo² sử dụng interferon gamma ở một nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao TDMF do lao: lympho ưu thế và ADA cao nhận định interferon gamma có độ chính xác cao hơn.

Kết quả này tương tự chúng tôi: ở các dưới nhóm tuổi trẻ, DMF lympho ưu thế xét nghiệm có độ chính xác cao trong chẩn đoán lao. Do các dữ kiện còn mâu thuẫn, chúng tôi cho rằng cần tiếp tục tiến hành những nghiên cứu khác ở các dưới nhóm đã nêu, nhằm đạt được một khuyến cáo cụ thể trong việc sử dụng interferon gamma ở những nhóm bệnh nhân chuyên biệt hơn.

Như đã nói, hiện nay chẩn đoán nguyên nhân lao vẫn còn nhiều khó khăn và vẫn là vấn đề lâm sàng thường gặp. Những xét nghiệm chẩn đoán kinh điển đã tỏ ra không mấy hiệu quả vì độ nhạy thấp. Lý do là nồng độ vi khuẩn thường thấp trong dịch màng phổi trong khi để đạt kết quả dương tính các xét nghiệm như tìm AFB trực tiếp (nhuộm Ziehl Nelson) trong dịch màng phổi đòi hỏi nồng độ vi trùng phải bằng 10 000/ml; cấy dịch màng phổi đòi hỏi phải đủ nồng độ 10-100 vi trùng sống/ml và thời gian tối thiểu từ 2-6 tuần để M. tuberculosis mọc7. Sinh thiết màng phổi có độ nhạy tương đối cao hơn (56-82%) nhưng khá xâm lấn và đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm trong việc làm sinh thiết cũng như đọc kết quả giải phẫu bệnh lý mô màng phổi. Chính vì vậy các xét nghiệm sinh hóa ít xâm lấn khác nhau được đặc biệt quan tâm nhằm gia tăng độ nhạy trong chẩn đoán nguyên nhân lao các TDMF dịch tiết.

Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu sử dụng lysozyme để chẩn đoán nguyên nhân lao trong TDMF¹⁷. Lysozyme cao trong tràn dịch màng phổi do lao nhưng cũng cao trong tràn dịch màng phổi do viêm do đó sự phối hợp 2 tỷ số lympho/(lympho+ neutro)/DMP với tỷ lệ lysozyme DMP/huyết thanh có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn. Tuy vậy, phối hợp hai tỷ số này vẫn không được nhạy và chuyên biệt như interferon gamma trong nghiên cứu này. Chúng tôi hy vọng có thể so sánh trực tiếp hai xét nghiệm này trong những nghiên cứu sắp tới.

Xét nghiệm PCR dịch màng phổi có độ nhạy tương đối thấp (42-81%), khá mắc tiền và chỉ làm được tại các trung tâm có kỹ thuật xét nghiệm PCR. Những xét nghiệm mới hơn như sIL-2R, ADA, IL 18, IAP, IL 12p40, TNF alpha, IL 8, anti TBGL, anti LAM¹⁴ cũng không có độ chính xác cao hơn. Tuy vậy trong nhóm này ADA là một xét nghiệm có độ chính xác chỉ thua interferon gamma chút ít nhưng lại có ưu điểm rẻ tiền^23,25 nhưng xét nghiệm này chưa thực hiện được tại Việt Nam.

Có thể nói hiện tại interferon gamma là lựa chọn tốt nhất hiện tại ở Việt nam nhằm cải thiện độ nhạy của chẩn đoán. Không những giúp tăng độ nhạy, hệ quả gián tiếp của việc sử dụng interferon gamma là các bệnh nhân ít phải lập đi lâp lại các thủ thuật sinh thiết mang tính xâm lấn, được điều trị sớm hơn không phải chờ đợi cấy lao lâu từ 2 đến 8 tuần. Điều này tốt nhất nên được chứng minh trong một nghiên cứu tiền cứu sử dụng interferon gamma như một tiêu chuẩn chẩn đoán lao được chấp thuận. Một khuyết điểm hiện tại là các tuyến cơ sở muốn ứng dụng xét nghiệm này cần phải gửi mẫu thử bảo quản lạnh đến Chợ Rẫy.

KẾT LUẬN

Tóm lại sự gia tăng INF gamma trong dịch màng phổi là một chỉ số đánh dấu tốt và có ích cho việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Xét nghiệm có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Điểm cắt 33pg/ml giúp tối ưu hóa độ chính xác, có độ nhạy cao và độ đặc hiệu chấp nhận được; bên cạnh đó, điểm cắt 391pg/ml có độ đặc hiệu rất tốt > 95%. Cho đến khi được chấp nhận rộng rãi như một chuẩn để chẩn đoán lao, việc sử dụng xét nghiệm này cần linh họat dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân có. Xét nghiệm sẽ rất có giá trị nếu ứng dụng tốt đặc biệt trên các cá thể lâm sàng phù hợp nhưng lại có kết quả các xét nghiệm kinh điển chẩn đoán lao âm tính. 

Nguyễn Xuân Bích Huyên*, Lê Thượng Vũ*, Nguyễn thị Hồng Anh1, Lê Trần Minh Thư1, Nguyễn Anh Thư1, Vũ Hoài Nam¹, Đặng Ngọc Duy¹, Đặng Thị Mai Khuê, Lê Hồng Vân ^1,2 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Hình ảnh: Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net

Attachments:

Giá trị chẩn đoán lao của interferon gamma trong tràn dịch màng phổi dịch tiết

• Trang trước
• Trang sau