THÁCH THỨC TRƯỚC TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI HIỆN NAY

PNEUMONIA IN AMR ERA: THREAT AND SOLUTION 

DƯỢC ĐỘNG HỌC – DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

ABSTRACT

DƯỢC ĐỘNG HỌC – DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD) CỦA CÁC THUỐC KHÁNG NẤM

ABSTRACT

ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN –

VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2015 – 2016

CHARACTERISTICS OF BACTERIA AND ANTIBIOGRAM RESISTANCE IN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) – VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) IN CHORAY HOSPITAL 2015-2016

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI VIỆT NAM

SUMMARY: REAL SITUATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OF AGENTS CAUSING HAP AND VAP IN VIETNAM.

HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

ABSTRACT: ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM AT CHO RAY HOSPITAL

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI ICU BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Đỗ Thị Tường Oanh (*

Đợt cấp COPD là sự kiện nghiêm trọng trong diễn tiến bệnh vì đẩy nhanh tiến triển bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và góp phần đáng kể trong bệnh suất và tử suất. Nguyên nhân chính của đợt cấp COPD là nhiễm trùng hô hấp bởi virus và/hoặc vi khuẩn nhưng việc điều trị phòng tránh đợt cấp vẫn chưa thỏa đáng với các thuốc hiện hành. Mặc dù trước đây phổi được xem như là một cơ quan vô khuẩn, ngày nay dựa vào các kỹ thuật vi sinh không phụ thuộc nuôi cấy, nhiều khảo sát tìm thấy sự hiện diện của quần thể vi khuẩn đa dạng trong phổi. Bệnh nhân COPD, dù ở độ nặng nào cũng có quần thể vi khuẩn trong phổi khác với người không mắc COPD và sự thay đổi này xuất hiện từ những giai đoạn bệnh rất sớm. Sự hiện diện và loại vi khuẩn trong đường dẫn khí của bệnh nhân COPD ổn định có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như diễn tiến bệnh, đợt cấp, và điều trị bao gồm kháng sinh và corticoid hít. Các vi khuẩn cộng sinh có thể điều hòa phản ứng viêm ở phổi gây ra bởi các vi khuẩn gây bệnh và bảo vệ phổi chống lại viêm và stress oxy hóa trong đợt cấp.

Do Thi Tuong Oanh

Acute COPD exacerbations are significant events in the course of the disease as they accelerate disease progression, impair quality of life, and are the major contributor to morbidity and mortality. The major causes of exacerbations are respiratory infections with viruses and/or bacteria but preventing exacerbations has not been achieved with currently available treatments. Although traditionally the lung has been viewed as a sterile organ, by using culture – independent techniques, recent reports have identified diverse bacterial communities in the human lung. COPD patients, regardless of severity, have a different bacterial microbiota in their lungs compared with those who do not have COPD and that changes occur very early in the disease process. The presence and type of bacteria in the airways in stable COPD may be affected by factors such as disease progression, exacerbations, and treatments including antibiotics and inhaled corticosteroids. Commensal organisms may regulate the inflammatory response of the lungs induced by possible pathogenic organisms and protect the lungs against inflammatory and oxidative stress in exacerbations.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1.   Sze MA, Hogg JC, Sin DD. Bacterial microbiome of lungs in COPD. Int J COPD 2014:9 229–238. 

2.   Beasley V, Joshi PV, Singanayagam A, Molyneaux PL, Johnston SL, Mallia P. Lung microbiology and exacerbations in COPD; Int J COPD 2012:7 555–569. 

3.   Patel IS, Seemungal TAR, Wilks M, Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57:759–764. 

4.   Gates K, Martinez F. The human microbiome in the lung. Chronic Obstr Pulm Dis (Miami). 2016; 3(1):466-472. 

5.   MK Han, YJ Huang, FJ Martinez. Significance of the microbiome in obstructive lung disease. Thorax 2012; 67:456e463. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201183.

 (*) Trưởng khoa COPD BV Phạm Ngọc Thạch

PGS.TS. Vũ Văn Giáp (*)

Tóm tắt: 

       VPCĐ hiện vẫn là nguyên nhân gây tử vong khá phổ biến tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Xét nghiệm cận lâm sàng với các biomarker đã được nghiên cứu và áp dụng trong thực hành lâm sàng với mục tiêu giúp các bác sỹ chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân VPCĐ. Các biomarker phổ biến hiện nay thường được sử dụng là số lượng bạch cầu, nồng độ CRP và procalcitonin.  

       Số lượng bạch cầu và máu lắng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với CRP và PCT trong đánh giá tình trạng nhiễm trùng. 

       CRP xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu trong giai đoạn cấp của nhiễm vi khuẩn cũng như do virus, phản ánh tình trạng viêm và tổn thương mô. Trong lâm sàng CRP được sử dụng rộng rãi như một biomarker viêm không đặc hiệu. Cơ sở của sử dụng rộng rãi CRP là xét nghiệm có độ nhạy khá cao, sẵn có và giá thành vừa phải. 

       Nồng độ PCT huyết thanh là một tiền hormone của hormone PCT được tổng hợp tại tế bào C của tuyến giáp. Tăng nồng độ PCT có thể phát hiện được trong vòng 2 giờ đối với nhiễm trùng do vi khuẩn, tăng nhanh hơn so với CRP, nhưng chậm hơn so với cytokines (IL6). PCT không tăng trong nhiễm virus. PCT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng do vi khuẩn. FDA và IDSA khuyến cáo áp dụng PCT trong thực hành lâm sàng giúp khởi đầu liệu pháp kháng sinh, theo dõi điều trị và ngừng thuốc kháng sinh dựa vào theo dõi nồng độ PCT. 

            Một số biomarker tim mạch như Arginin-vasopressin, Natriuretic Peptides… đang được nghiên cứu đánh giá về tiên lượng thời gian sống thêm và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân VPCĐ. 

Từ khoá: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, dấu ấn sinh học.

(*) Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai

 A/Prof. Vu Van Giap, MD, PhD (*) 

         Community-acquired pneumonia (CAP) is still the leading cause of death in developing countries, including Vietnam. Biomarkers have been studied and applied in clinical practice to help physicians in term of diagnostics, monitoring and pronostic CAP patients. Common biomarkers including white blood cell counts, CRP and procalcitonin levels.

        White blood cell counts have a lower sensitivity and specificity than CRP and PCT in the assessment of infection, including CAP.

        CRP increasing early but is not specific in the acute phase of bacterial as well as viral infections, reflecting inflammation and tissue damage. In clinical setting, CRP is widely used as a non-specific inflammatory biomarker. The basis for the widespread use of CRP was the availablity introduction of sensitive or highly sensitive assays with only moderate costs.

             PCT is a prohormone of the active hormone calcitonin that is synthesized in the C-cells of the thyroid. Increasing of PCT levels can be detected within 2 hours of bacterial infection, which is faster than CRP, but is slower than cytokines, for example IL-6 . PCT levels are not elevated in viral infections. PCT was found to be higher sensitivity and specificity than CRP in the diagnosis of bacterial infection. FDA and IDSA recommend using procalcitonin to guide antibiotic therapy.

        Some cardiovascular biomarkers such as Arginin-Vasopressin, Natriuretic Peptides ... are being studied in order to evaluate the prognosis of survival and mortality of CAP patients.

 Key words: Community-acquired pneumonia, biomarkers

(*) Respiratory Center - Bach Mai Hospital 

 Phạm Hùng Vân ^(*)

Đặt vấn đề: Phương pháp vi sinh truyền thống, đặc biệt là phương pháp nuôi cấy được xem là chuẩn vàng trong chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh. Tuy nhiên phương pháp vi sinh truyền thống cũng có những trở ngại khó thể vượt qua được. Chính vì vậy giải pháp vi sinh hiện đại áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử đang ngày càng phát triển để trở thành công cụ rất cần thiết trong các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng 

Mục đích: Phân tích các yếu tố làm cho vi sinh truyền thống khó có thể đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh và giải pháp vi sinh hiện đại nào hiện nên được áp dụng và trở thành công cụ cần thiết nên trang bị cho các phòng thí nghiệm lâm sàng 

Nội dung: Phương pháp vi sinh truyền thống bao gồm khảo sát trực tiếp, nuôi cấy và kháng sinh đồ. Phương pháp khảo sát trực tiếp dù rất cần thiết nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao vì cần phải có đủ số lượng tác nhân vi sinh gây bệnh hiện diện trong bệnh phẩm mới có thể phát hiện được và trong đa số các trường hợp không thể xác định chính xác tên tác nhân gây bệnh. Phương pháp nuôi cấy cũng có nhiều trở ngại làm cho độ nhạy của phương pháp không cao như bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước, lấy/bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm không đúng cách, không có đủ các phương tiện thích hợp để nuôi cấy được các vi khuẩn đích muốn tìm, ngoài ra còn có một trở ngại nữa là có nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh dù có mặt trong bệnh phẩm nhưng lại ngoài khả năng mà phòng thí nghiệm có thể nuôi cấy hay phát hiện được. Kỹ thuật huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu hay hóa miễn dịch tìm kháng nguyên đặc hiệu có thể áp dụng cho các tác nhân không thể nuôi cấy tại phòng thí nghiệm lâm sàng (như vi khuẩn không điển hình hay virus), tuy nhiên các kỹ thuật này cũng bộc lộ nhiều hạn chế về độ đặc hiệu cũng như độ nhạy. Giải pháp vi sinh hiện đại mang tính đột phá hiện nay nên được bổ sung cho các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh là giải pháp multiplex real-time PCR có thể phát hiện cùng lúc nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh hiện diện trong bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân. Giải pháp này nên được triển khai áp dụng vì độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp rất cao, dễ dàng triển khai tại các phòng thí nghiệm nếu áp dụng mô hình “STREALINE REAL-TIME PCR” trong đó khâu sử lý bệnh phẩm được thực hiện hoàn toàn tự động, khâu thực hiện real-time PCR cũng rất dễ dàng với kết quả chỉ cần phân tích trên màn hình vi tính mà không cần phải làm thêm thao tác thí nghiệm sau đó, đồng thời khả năng phát hiện cùng lúc nhiều tác nhân khác nhau. Hiện nay giải pháp này đã được chúng tôi triển khai áp dụng trên nhiều loài bệnh phẩm khác nhau để chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng khác nhau như tác nhân gây viêm phổi (52 tác nhân), nhiễm trùng huyết (50 tác nhân), tiêu chảy (28 tác nhân), truyền qua tình dục (13 tác nhân), HPV (20 genotype), TORCH (11 tác nhân), H. pylori (định type độc lực + CYP2C19), NTM (12 tác nhân), viêm màng não mủ (11 tác nhân), MTB, HBV, HCV… 

Kết luận: Các trang bị như theo dõi cấy máu tự động, định danh và kháng sinh đồ tự động, hay thậm chí định danh nhanh vi khuẩn dựa trên kỹ thuật khối phổ (MADI-TOF) thật ra cũng chỉ là các phương tiện giúp cho kỹ thuật vi sinh kinh điển được thực hiện dễ dàng hơn chứ đây không phải là phương tiện giúp vi sinh kinh điển vượt qua được các trở ngại được nêu ở trên. Chính vì vậy nếu muốn một phòng thí nghiệm vi sinh làm việc hiệu quả hơn qua các kết quả nhạy cảm và đặc hiệu hơn trong phát hiện tác nhân vi sinh gây bệnh thì việc trang bị thêm kỹ thuật vi sinh hiện đại áp dụng real-time PCR là một điều rất cần thiết, đặc biệt hiện nay nếu trang bị thêm kỹ thuật này dựa trên mô hình STREALINE REAL-TIME PCR là rất khả thi về mặt kỹ thuật cũng như kinh tế.

 Phạm Hùng Vân¹

Introduction: Traditional microbiological methods, especially culture methods, are considered as the gold standard for the diagnosis of pathogens. However, traditional microbiological methods also have obstacles that can not be overcome. As a result, modern microbiologic solutions such as molecular biological methods are increasingly being used as the necessary tools in clinical microbiology laboratories.

Aims: Analysis of the factors that make it difficult for traditional microbiological methods to obtain sensitivity and specificity in detecting pathogenic microbial agents and what modern microbiological solutions should now be applied and become a necessary tool that should be equipped in the clinical laboratories

Contents: Traditional microbiological methods include direct examination, culture and antibiotic sensitivity testing. Although the direct examination method is necessary but its sensitivity and specificity are not high since it requires a sufficient number of pathogens present in the specimens to detect and in most cases the direct examination could not determine the exact name of the causative agents. The culture method also has many obstacles that make its sensitivity could not be high as the patients who have used antibiotics before, the improper collection / storage and transport of samples, lack of appropriate facilities and culture media to isolate the target pathogens that may present in the specimens but beyond what the laboratory can cultivate or detect. Serology and immunochemical method to detect the specific antibody or antigen may be applicable to agents that can not be cultured in a clinical laboratory (such as atypical bacteria or viruses); however these technique also reveals many limitations in specificity as well as sensitivity. Modern microbiological solutions breakthrough that should be added to clinical microbiology laboratories in the detection of pathogenic microorganisms is the multiplex real-time PCR solutions that can detect at the same time multiple microbial pathogens presenting in the samples collected from the patients. This solution should be applied due to its high the sensitivity and specificity of the method and can be easily deployed in laboratories if the "STREALINE REAL-TIME PCR" model is applied, in which the treatment of the samples is fully automatic and the real-time PCR processing is also very easy with just a computer-based analysis without the need to do further testing, and the ability to detect at the same time different target pathogens. This solution has been implemented for many different specimens such as pneumonia (52 pathogents), septicemia (50 pathogents), Diarrhea (13 pathogens), HPV (20 genotypes), TORCH (11 pathogents), H. pylori (typing the type of virulence + CYP2C19), NTM (12 agents) meningitis (11 agents), MTB, HBV, HCV ...

Conclusions: Equipments such as automated device to follow-up blood culture, device for identification and sensitivity testing, or even rapid identification of bacteria based on mass spectrometry (MADI-TOF) are actually only means of helping the traditional micrological methods to be carried-out easier, and these are not the means that can help the traditional microbiological method to overcome the obstacles mentioned above. Therefore, if we want a more efficient microbiological laboratory through its more sensitive and specific results in detecting pathogenic micro-organisms, the addition of the modern microbiological methods employs the real- time PCR is very necessary, especially if it is technically and economically feasible to add this technique based on the STREALINE REAL-TIME PCR.

(*) chủ tịch Hội vi sinh lâm sang TPHCM

 Phạm Hùng Vân¹

Đặt vấn đề: Hiện nay các bác sĩ điều trị thường rất khó tìm được giải pháp kháng sinh điều trị hiệu quả trước các nhiễm khuẩn do vi khuẩn cực kháng như A. baumannii chỉ còn nhạy với colistin hay các Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE) vì các giải pháp đơn kháng sinh như colistin hay tigecycline đều có tiềm ẩn nguy cơ đề kháng cũng như thất bại lâm sàng.  

Mục đích: Thực hiện các thử nghiệm in-vitro để tìm hiểu khả năng phối hợp tạo hiệu quả hiệp đồng của các kháng sinh như colistin + carbapenem nhóm 2, tigecycline + carbapenem nhóm 2 trên A. baumannii cực kháng; hay double carbapenem tức là ertapenem + carbapenem nhóm 2 trên các vi khuẩn CRE.

Nội dung: Trên 118 chủng A. baumannii cực kháng, thực hiện nghiên cứu hiệu quả phối hợp kháng sinh theo phương pháp ô cờ các cặp kháng sinh: colistin + meropenem, colistin + imipenem, colistin + doripenem. Kết quả cho thấy các cặp kháng sinh này đều đạt được hiệu quả hiệp đồng với tỳ lệ rất cao: 96% trong phối hợp imipenem + colistin, 92% trong phối hợp meropenem + colistin và 89.4% trong phối hợp doripenem + colistin. Không chỉ vậy, colistin ở nồng độ 0.5µg/ml cũng đã giúp cho 73.2% các trường hợp kháng imipenem trở nên nhạy cảm, đối với meropenem và doripenem thì tỷ lệ này theo thứ tự là 75% và 54%. Trên 241 chủng CRE, thực hiện hiệu quả hiệp đồng giữa ertapenem + imipenem và ertapenem + meropenem. Phương pháp thực hiện cũng là phương pháp ô cờ. Kết quả cho thấy tỷ lệ hiệp đồng giữa ertapenem + imipenem là 88.8% và giữa ertapenem + meropenem là 84.7%. Hiệu quả hiệp đồng này đã giúp được 33.04% vi khuẩn kháng imipenem trở nên nhạy cảm còn đối với kháng sinh meropenem thì tỷ lệ này là 54.9%.

 Kết luận: Các nghiên cứu in-vitro về hiệu quả phối hợp kháng sinh trên các A. baumannii cực kháng và các CRE được thực hiện trong các nghiên cứu trên đã cho thấy phối hợp colistin + carbapenem nhóm 2 trên A. baumannii và phối hợp double carbapenem trên CRE là thực sự có hiệu quả hiệp đồng. Đây chính là các chứng cứ in-vitro để các bác sĩ điều trị có cơ sở để xây dựng các phát đồ phối hợp kháng sinh áp dụng trong điều trị bệnh nhân.

 Phạm Hùng Vân¹

Introduction: Currently, it is often difficult for clinicians to find effective antibiotic therapy against bacterial infections such as A. baumannii that is only sensitive to colistin or carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). Antibiotics such as colistin or tigecycline have both the potential for resistance as well as clinical failure.

Aims: Conduct the in-vitro trials to investigate the synergistic effect of the combination of antibiotics such as colistin + carbapenem group 2, tigecycline + carbapenem group 2 on A. baumannii; or double carbapenem ie ertapenem + carbapenem group 2 on CRE bacteria

Contents: 118 strains of XDR A. baumannii were tested by chess-board method for antibiotic combination: colistin + meropenem, colistin + imipenem, colistin + doripenem. Results showed that these antibiotic combination achieved very high synergistic efficacy: 96% in combination imipenem + colistin, 92% in meropenem + colistin and 89.4% in doripenem + colistin. Not only that, colistin at a concentration of 0.5μg/ml also made 73.2% of the strains resistance to imipenem become sensitive to this antibiotic, for meropenem and doripenem, the rate is in order of 75% and 54%. On 241 CRE isolates, the effective synergistic effects between ertapenem + imipenem and ertapenem + meropenem was also studied. The method of study is also the chess-board method. Results showed that the synergistic effect between ertapenem + imipenem was 88.8% and between ertapenem + meropenem was 84.7%. This synergistic effect has made 33.04% of imipenem resistant isolates becaome sensible to imipenem, and to meropenem, this ratio is 54.9%.

Conclusions: In-vitro studies on the efficacy of antibiotic combination on A. baumannii and on the CREs performed in the above studies have shown that the combination of colistin + carbapenem group 2 on A. baumannii and the double carbapenem combination on CRE is really effective synergy. This is in-vitro evidence that the physician has a basis for developing antibiotic combination regimens for the treatment of patients.

(*) Chủ tịch Hội vi sinh lâm sang TPHCM

Lê Thượng Vũ

Nhiễm trùng màng phổi thường nhất là biến chứng của viêm phổi: tràn dịch màng phổi cận viêm hoặc mủ màng phổi. Tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm các vi khuẩn có độc lực cao gồm phế cầu, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn kỵ khí hoặc phối hợp nhiều vi khuẩn. Tụ cầu ngoài cộng đồng thường không đề kháng kháng sinh (MSSA) nhưng có độc lực cao trong khi tụ cầu trong bệnh viện thường rất đề kháng kháng sinh (MRSA) trong bối cảnh một số kháng sinh khó thâm nhập vào khoang màng phổi. Chính vì vậy tiếp cận chẩn đoán điều trị viêm mủ màng phổi do tụ cầu là một thách thức. Chẩn đoán sớm có sự hiện diện của dịch màng phổi, xác định cấp thời bản chất cận viêm của dịch, định hướng tác nhân tụ cầu với các xét nghiệm sinh học phân tử giúp khởi đầu điều trị sớm và tích cực ngăn chặn các biến chứng nặng tiếp diễn như nhiễm trùng huyết và dày dính màng phổi. Điều trị nội khoa với kháng sinh theo kinh nghiêm cần phủ các vi khuẩn Gram dương, kỵ khí đồng thời lưu ý tính thấm kháng sinh vào xoang màng phổi thực sự là một nghệ thuật. Bên cạnh đó, can thiệp thủ thuật sớm tích cực gồm chọc hút dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi ống nhỏ, bơm tiêu sợi huyết kết hợp với DNAse lập lại nhiều lần sẽ giúp hạn chế tối đa các phẫu thuật ngoại khoa sữa chữa các di chứng nặng nề của viêm mủ màng phổi như bóc vỏ phổi. Nhóm làm việc Nội Phổi và Ngoại Lồng ngực cần phối hợp chặt chẽ nhằm chỉ định sử dụng các can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm ưu tiên các can thiệp nội soi ít xâm lấn hiệu quả cao. Các mấu chốt này sẽ được trình bày với những chứng cứ cập nhật từ các nghiên cứu cập nhật nhất tính tới thời điểm 2017.

 (*) TS BS Phó Khoa Hô hấp BVCR, Giảng viên BM Nội ĐHYD TPHCM

Le Thuong Vu

Pleural infection (parapneumonic effusion and empyema) is mostly complication of pneumonia. Common pathogens include highly virulent bacteria including pneumococcus, staphylococci, Gram-negative bacteria, anaerobic bacteria, or a combination of bacteria. Community-acquired Staphylococci are usually not antimicrobial resistance (MSSA) but have high virulence, whereas hospital acquired staphylococci in hospitals are often resistant to antibiotics (MRSA) in the context of some antibiotics have difficulty to penetrate the pleural cavity. Therefore, the diagnostic and therapeutic approach to staphylococcal pleural infection is really a challenge. Early diagnosis of the presence of pleural fluid, acute determination of parapneumonic characteristics, rapid identification of the staphylococci with molecular assays help initiate early and aggressive treatment to prevent severe systemic and local complications. Empiric antibiotic treatment covering gram-positive and/or anaerobic bacteria in considering antibiotic permeability into the pleural cavity is actually an art. In addition, early intervention techniques include pleural tap, small tube pleural drainage, multiple use of combination thrombolytic drugs and DNAse help prevent severe surgical intervention such as decortication. The Pulmonary Medicine and Thoracic Surgery Department should be closely coordinated to designate surgical interventions at the right time prioritizing highly effective less invasive endoscopic interventions. These key points will be presented with updated evidence from the most up-to-date studies up to 2017.

Tài liệu tham khảo

·       Koppurapu, J Thoracic Disease 2017

·       Trần Van Ngọc, Y học TP HCM, 2013

·       Porcel, Clin Respi J, 2017

BSNT.Nguyễn Bá Cường¹, PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh², TS. Đào Xuân Cơ¹, ThS.DS Đỗ Thị Hồng Gấm¹, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn¹

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của hai chế độ liều sử dụng colistin truyền tĩnh mạch trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM).

Phương pháp: nghiên cứu trên 87 trường hợp VPLQTM được điều trị colistin tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2016 đến 8/2017, các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 41 bệnh nhân sử dụng colistin chế độ liều hiện hành (liều được tính theo MIC của Acinetobacter baumannii với colistin là 0.25 µg/ml) và 46 bệnh nhân sử dụng chế độ liều nghiên cứu (liều được tính theo MIC của Acinetobacter baumannii với colistin là 0.5 µg/ml).

Kết quả: không thấy có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân sử dụng liều nghiên cứu và nhóm bệnh nhân sử dụng liều hiện hành về hiệu quả lâm sàng (đáp ứng lâm sàng tốt là 56,1% so với 73,9%; p>0,05) và hiệu quả về vi sinh (đáp ứng về vi sinh là 27,3% so với 47,8%; p>0,05). Các phân tích dưới nhóm nhận thấy hiệu quả điều trị đánh giá trên đáp ứng lâm sàng tốt hơn có ý nghĩa ở nhóm sử dụng liều nghiên cứu đối với các bệnh nhân có nồng độ procalcitonin máu ≥ 10 ng/ml (76,2% so với 33,3%; p< 0,05) và các bệnh nhân có tác nhân gây bệnh là Acinetobacter baumanni với MIC ≥ 0.25 µg/ml (84,6% so với 44,4%; p<0,05). Tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận gặp ở cả 2 nhóm tương đương nhau (19,2% và 21.4%; p>0.05).

Kết luận: không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng và vi sinh giữa hai chế độ liều colistin ở tất cả các bệnh nhân. Riêng với các bệnh nhân có procalcitonin ≥ 10 ng/ml, hoặc có tác nhân gây bệnh là Acinetobacter baumanni với MIC ≥ 0.25 µg/ml, liều nghiên cứu cho hiệu quả điều trị tốt hơn có ý nghĩa. Không thấy khác biệt có ý nghĩa về sự xuất hiện tổn thương thận giữa hai nhóm bệnh nhân.

Từ khóa: viêm phổi liên quan thở máy, colistin.

¹ Bệnh viện Bạch Mai, ²Trường Đại học Dược Hà Nội

Nguyen Ba Cuong¹, Nguyen Hoang Anh², Đao Xuan Co¹, Do Thi Hong Gam¹, Dang Quoc Tuan¹

SUMMARY

Objective: to evaluate the efficacy of two dosage intravenous colistin regimes in the treatment of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP).

Methods: the study included 87 patients with VAP treated by colistin at Intensive Care Unit of Bach Mai hospital from 9/2016 to 8/2017. Patients were randomized into 2 groups: 41 patients were treated by the current dosage colistin regimen (calculated according to the MIC of Acinetobacter baumannii with colistin was 0.25 μg/ml) and 41 patients were treated by the researched dosage colistin regimen (calculated according to the MIC of Acinetobacter baumannii with colistin was 0.25 μg/ml).

Results: there was no significant difference between the current and the researched dosage colistin in clinical efficacy (clinical response were 56,1% compare to 73,9%; p>0,05) and in microbiological efficacy (microbiological response were 27,3% compare to 47,8%; p>0,05). Subgroup analyses revealed the rate of clinical response was higher in the patients reveiving researched regimen who had serum procalcitonin ≥ 10 ng/ml (76.2% vs. 33.3%; p < 0.05) and whose pathogen were Acinetobacter baumannii with MIC ≥ 0.25 μg/ml (84.6% vs. 44.4%; p < 0.05). The rate of acute kidney injury was the equivalent in two groups (19,2% and 21.4%; p>0.05).

Conclusions: there was no significant difference in clinical and microbiological efficacy between two dosage colistin regimens in all patients, the researched dosage had better effectiveness than the current dosage colistin regimen in group had serum procalcitonin ≥ 10 ng/ml or pathogen were Acinetobacter baumannii with MIC ≥ 0.25 µg/ml. The rate of acute kidney injury was similar in two groups..

Keywords: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), colistin.

¹ Benh vien Bach Mai, ²Truong Dai hoc Duoc Ha Noi

PGS TS Lê Thị Anh Thư (*)

Các nghiên cứu đã chứng minh việc thực hiện các biện pháp phòng tổng hợp đã mang lại nhiều thành công trong việc giảm ngừa viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy. Các giải pháp tổng hợp bao gồm: (1) Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định (2) Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh (3) Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ /lần bằng dung dịch khử khuẩn Chlorhexidine 0.12%. (4) Nằm đầu cao 30-45^o nếu không có chống chỉ định (5) Sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn / khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại (6) Chăm sóc tốt dây thở, bao gồm: Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên, để dây thở ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản và (7) Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống.

Việc giám sát và phản hồi ca viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi thở máy cần được thực hiện liên tục hàng tháng, đánh giá khuynh hướng tăng hoặc giảm của viêm phổi và có biện pháp can thiệp kịp thời nếu có gia tăng nhiễm khuẩn.

 (*) Bệnh viện Chợ Rẫy

A/Professor Lê Thị Anh Thư (*)

Studies have shown that the establishment of VAP/HAP prevention bundle can reduce significantly the burden of HAP/VAP. The bundle should include all or most of following applications: (1) Withdrawing endotracheal tubes, gastric tubes, weaning ventilators as soon as possible when indication (2) Hand hygiene before and after contact with patients or any respiratory instruments that are contact with patients(3) Oral care by brush twice a day or by cotton gauze every 2-4 hours, using Chlorhexidine 0.12%. (4) Elevation of head of bed to 30-45^o if no contra-indication (5) using single use or high level disinfected/sterilized respiratory instruments (6) applying good practice for care of respiratory tubes including: withdrawing regularly condensed water, keep respiratory tubes lower than endotracheal tube (7) monitoring residual gastric volumes before feeding.

Surveillance and feedback VAP/HAP should be done continuously every month, the trends should be assessed and intervention should be made if there is an increase of VAP/HAP.

(*) Cho Ray Hospital

BS. Trương Thái (*)

TÓM TẮT:

Đặt vấn đề: Mặc dù nhiễm khuẩn hô hấp được xem là nguyên nhân hàng đầu thúc đẩy bệnh nhân COPD vào đợt cấp nhưng việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đợt cấp COPD vẫn còn nhiều tranh cãi. Phương pháp cấy đàm truyền thống hiện nay có tỉ lệ phát hiện vi sinh gây bệnh khá thấp. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát tác nhân vi sinh gây đợt cấp COPD lẫn viêm phổi trên nền COPD bằng phương pháp real-time polymerse chain reaction (PCR) đàm.

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tác nhân vi sinh gây đợt cấp COPD và viêm phổi trên nền COPD bằng phương pháp real-time PCR đàm.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích trên 66 bệnh nhân nhập khoa Nội Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2016 đến tháng 03/2017 được chẩn đoán đợt cấp COPD hoặc viêm phổi trên nền COPD.

Kết quả: Nam giới chiếm ưu thế (84.8%). Tuổi trung bình 71.15 ± 9.839. Đợt cấp COPD chiếm 69.7%, viêm phổi trên nền COPD chiếm 30.3%. Tỉ lệ dương tính của real-time PCR đàm là 56.1% và của cấy đàm là 27.3%. Ba tác nhân hàng đầu gây đợt cấp COPD là Streptococcus pneumoniae (27.3%), Acinetobacter baumannii (18.2%), và Pseudomonas aeruginosa (18.2%). Bốn tác nhân hàng đầu gây viêm phổi trên nền COPD là Streptococcus pneumoniae (22.9%), Haemophilus influenzae (20.0%), Acinetobacter baumannii (20.0%), và Pseudomonas aeruginosa (17.1%). Không tìm thấy virus và vi khuẩn không điển hình trên cả hai nhóm đối tượng trên. Tất cả các tác nhân Streptococcus pneumoniae và Hemophilus influenzae đều được phát hiện bằng real-time PCR đàm. Không có mẫu đàm cấy nào phát hiện được 2 tác nhân trên.

Kết luận: Mặc dù nhóm vi khuẩn gram âm là tác nhân gây bệnh ưu thế nhưng Streptococcus pneumoniae (tác nhân gram dương) lại chiếm tỉ lệ cao nhất. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm vi sinh gây bệnh giữa nhóm đợt cấp COPD và nhóm viêm phổi trên nền COPD. Phương pháp real-time PCR đàm nhạy hơn phương pháp cấy đàm. Đặc biệt, PCR đàm phát hiện Streptococcus pneumoniae và Hemophilus influenzae tốt hơn cấy đàm.

 (*) Cựu bác sĩ Nội trú Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Truong Thai

ABSTRACT:

Background: Administration of antibiotics in an acute exacerbation of COPD (AECOPD) remains debatable although respiratory tract infection is considered as its major cause. The sensitivity of conventional sputum culture is quite low. Therefore, this study was conducted to investigate the pathogens of both AECOPD and pneumonia associated with COPD, using the sputum real-time polymerase chain reaction (PCR).

Objectives: Detecting pathogens in patients diagnosed AECOPD or pneumonia associated with COPD by sputum real-time PCR.

Methods: A cross-sectional, descriptive, and analytic study was conducted in 66 patients diagnosed either AECOPD or pneumonia associated with COPD in the Department of Respiratory Disease, Cho Ray hospital from July 2016 to March 2017.

Results: The sex of male was dominant (84.8%). The average age was 71.15 ± 9.839. AECOPD and pneumonia associated with COPD accounted for 69.7% and 30.3%, respectively. The positive proportion of real-time PCR was 56.1% while that of culture was 27.3%. Three major pathogens of AECOPD were Streptococcus pneumoniae (27.3%), Acinetobacter baumannii (18.2%), Pseudomonas aeruginosa (18.2%). Meanwhile, four main pathogens of pneumonia associated with COPD were Streptococcus pneumoniae (22.9%), Haemophilus influenzae (20.0%), Acinetobacter baumannii (20.0%), Pseudomonas aeruginosa (17.1%). Besides, neither of virus nor atypical bacteria were found in both groups of patient. In addition, all of the Streptococcus pneumoniae and Hemophilus influenzae isolates were detected by real-time PCR. Neither of two above pathogens were isolated by culture.

Conclusions: Gram-negative bacteria were dominant in both AECOPD and pneumonia associated with COPD; however, Streptococcus pneumoniae, a gram-positive microorganism, accounted for the highest proportion. Two above groups was not significantly different in terms of pathogens. Real-time PCR was more sensitive in detecting pathogens than culture, especially for Streptococcus pneumoniae and Hemophilus influenzae.

TS.BS Nguyễn Văn Thành (*)

Tóm tắt:

Số người già, người tàn tật nặng gia tăng tạo ra một phân nhóm bệnh nhân viêm phổi gắn liền với các chăm sóc y tế được gọi là viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (health-care-associated pneumonia, HCAP). Hội lồng ngực Mỹ (ATS) năm 2005 đề nghị điều trị HCAP như là viêm phổi bệnh viện (HAP). Tuy nhiên, phân tích các bằng chứng hiện có cho thấy định nghĩa HCAP không rõ ràng, thiếu bằng chứng khác biệt về vi sinh gây bệnh. Điều này dễ dẫn đến sự lẫn lộn giữa viêm phổi cộng đồng trong các tình huống đặc biệt (viêm phổi hít, viêm phổi trên người có bệnh cấu trúc phổi). Hậu quả là dễ tạo tình trạng sử dụng thuốc quá mức. Bài trình bày này trên cơ sở xem lại y văn, bằng chứng từ các nghiên cứu đề xuất một thuật ngữ phù hợp và các tình huống nguy cơ cho một nhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng dễ bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc.

Nguyen Van Thanh

Increased numbers of elderly and people with severe disabilities create a subset of patients with pneumonia associated with medical care called health-care-associated pneumonia (HCAP). The American Thoracic Society in 2005 recommended the treatment of HCAP as hospital-acquired pneumonia (HAP). However, the analysis of existing evidence suggests that the definition of HCAP is unclear, lacking differential evidence of pathogenic microorganisms. This can easily lead to confusion between community-acquired pneumonia in special situations (inhalation pneumonia, pneumonia in people with constructive pulmonary diseases). Consequently, it is easy to overuse antibiotic. This presentation was based on literature review, evidences from studies suggesting a suitable term and risk situations for a group of patients with community-acquired pneumonia who were susceptible to specific and antibiotic resistant bacterial infections.

Tạ Bá Thắng^*, Lê Thị Diệu Hiền^**

Ta Ba Thang, Le Dieu Hien

Aim of study: To evaluate the bacterial characteristics of bacteria in patients with severe community acquired pneumina.

Patients and methods: A study of 47 patients with severe severe community acquired pneumina treated at Viet Tiep Hospital (Haiphong) from January to December 2016. Patients were tested bacterial sputum culture before antibiotic treatment.

Results and conclusions: the rate of positive sputum culture was 29.79%. Gram-negative bacteria was found to be 71.42%, in which K. pneumoniae was the highest (50%), highly susceptible to 3^th, 4^th Cephalosporins and Quinolones, completely resistance to ampicillin and highly resistance to 2^th cephalosporins. Gram-positive bacteria was found to be 28.58%, in which S. pneumoniae was 75% and was completely susceptible to cephalosporins, vancomycin, and highly resistance to penicillin (66, 67%).

Key words: Severe community-acquired pneumonia; Characteristics of bacteria

 (^*Học viện Quân Y, **Đại học Y dược hải phòng)

Lê Tiến Dũng (*)

Tóm tắt:

Viêm phổi cộng đồng thường có tác nhân gây bệnh là S. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis. Ngoài ra, ở vùng châu Á trong đó có Việt nam, có sự gia tăng những tác nhân vi khuẩn đề kháng kháng sinh cao như P. aeruginosa, K.pneumonia…Việt nam cũng là vùng có phế cầu kháng thuốc cao.

Những viêm phổi cộng đồng nặng nhập viện, vi khuẩn thường gặp là S. pneumonia và các vi khuẩn đa kháng khác. Việc điều trị cần tích cực, sử dụng kháng sinh trúng đích hướng về những vi khuẩn đa kháng

Le Tien Dung

In community acquired pneumonia, common bacteria are S. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis. Besides, in Asia region including Vietnam, there are increasing high multidrug resistance bacteria such as P. aeruginosa, K.pneumonia …Vietnam is also region having high Penicillin Resistant Streptococcus pneumonia (PRSP).

In hospitalized severe community acquired pneumonia, the common bacteria are S. pneumonia and other MDR bacteria. Treatment requires intensively, using antibiotic for targeted MDR bacteria

 (*) PGS TS BS, PCT Hội Hô hấp TPHCM, Trưởng Khoa Hô hấp BV ĐHYD TPHCM

TS.BS. NV Thành ^(a), PGS.TS. TV Ngọc ^(b), TS.BS. PH Vân ^(c), BSCKII. NĐ Duy ^(d), ThS.BS. CTM Thúy ^(e), ThS.BS. LTT Hương ^(f).

Tóm tắt:

Mục tiêu: Nghiên cứu có mục tiêu xác định tỷ lệ mắc, đặc tính kháng thuốc và phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhập viện khoa nội điều trị.

Bệnh nhân và Phương pháp:
Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, thực hiện trên 5 bệnh viện tuyến cuối tại thành phố HCM và Cần Thơ. Xác định vi sinh gây bệnh với cùng bệnh phẩm là dịch tiết đường hô hấp dưới bằng nuôi cấy định lượng truyền thống và polymerase chain reaction (PCR). Xác định kháng thuốc bằng phương pháp khuếch tán trên môi trường thạch Mueller-Hinton. Đánh giá nhậy cảm kháng sinh theo chuẩn CLSI 2012. Phân tích nguy cơ bằng test hồi quy đa biến.

Kết quả:

Trên 252 bệnh nhân, tuổi trung bình 68,9, trong đó trên 65 tuổi là 68,7%. Không có sự khác biệt về giới, tuổi giữa các đơn vị lâm sàng (site). Chẩn đoán đợt cấp COPD có 78 bệnh nhân (30,9%) và chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (CAP) có 174 bệnh nhân (69,1%). Có 59 bệnh nhân (23,4%) đợt cấp COPD mức độ nặng và 77 bệnh nhân CAP (30,6%) mức độ nặng (PSI IV, V). Có 93 (36,9%) bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh đồng mắc (gồm các bệnh: suy tim, tiểu đường, suy thận mạn, ung thư). Có 22 bệnh nhân (8,7%) suy giảm miễn dịch. 59 bệnh nhân (23,4%) trong tình trạng giảm vận động. 103 bệnh nhân (40,9%) có bệnh cấu trúc phổi. Bệnh nhân có yếu tố chăm sóc y tế là 154 (61,1%). Nhận dạng được tác nhân vi sinh gây bệnh được trên 67,4%, trong đó S.pneumoniae, H.influenzae và K.pneumoniae phân lập được nhiều nhất (theo thứ tự là 27,0%, 13,1% và 6,0%). S.aureus kháng methicillin 90% (9/10). P.aeruginosa kháng với tỷ lệ cao với các kháng sinh ceftazidime (30%), amikacin (30%), ciprofloxacin (50%), piperacillin/tazobactam (30%) và imipenem (40%). Các vi khuẩn nhóm GNEB tiết ESBL với tỷ lệ cao (71,4%) và kháng cao với các kháng sinh ceftazidime (78,6%), amikacin (28,6%), ciprofloxacin (85,7%), piperacillin/tazobactam (50%) và imipenem (28,6%). Phân tích hồi quy chỉ cho thấy yếu tố tuổi trên 65 có ý nghĩa làm tăng nguy cơ nhiễm GNEB [OR= 3.04, CI 95% (1,09 - 8,42), p=0,033].

Kết luận: Kết quả từ phương pháp multiplex real-time PCR phản ảnh được phổ thật sự của tác nhân vi sinh gây bệnh nhờ có khả năng phát hiện được các tác nhân vi khuẩn cộng đồng tốt hơn. Phổ vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nhất không khác các kết quả nghiên cứu khác có cùng phương pháp xét nghiệm vi sinh. Vi khuẩn gây bệnh không khác giữa CAP và đợt cấp COPD. Có một tỷ lệ cao vi khuẩn S.aureus, GNEB. Nhiều khả năng có sự chồng lấp giữa giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng. GNB kháng thuốc và tạo ESBL với tỷ lệ cao là rất cần được lưu ý và cần có các nghiên cứu đánh giá với cách chọn bệnh nhân chặt chẽ hơn.

Từ khóa: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới công đồng, đợt cấp COPD, viêm phổi cộng đồng, vi sinh gây bệnh, kháng thuốc kháng sinh.

Đề tài nghiên cứu hoàn thành với sự tài trợ của công ty Bayer, Nam khoa Biotek và các site tham gia nghiên cứu.

NV. Thanh, TV. Ngoc, PH. Van, ND Duy, CTM. Thuy, LTT. Huong

Summary:

The aim: The study aimed to determine the prevalence, drug resistance characteristics and the risks factor for uncommon and antibiotic resistance infection on patients with community-acquired pneumonia (CAP) and acute exacerbation COPD (AECOPD) hospipitalized in medical ward.

Patients and Methods:

Multi-center, prospective study conducted in 5 tertiary hospitals in HCMC and Can Tho city. Identification of pathogenic microorganisms conducted by conventional quantitative culture and polymerase chain reaction (PCR) in the same specimens that was lower respiratory secretion. Determination of drug resistance by diffusion on Mueller-Hinton agar. Antibiotic susceptibility assessment according to CLSI 2012 standard. Risk analysis conducted by multivariate regression test. 

Result:

Of the 252 patients, the median age was 68.9 years, of which over age 65 was 68.7%. There is no difference in gender, age among clinical units (sites). The patients were diagnosed as AECOPD 78 (30.9%) and 174 (69.1%) as CAP. There were 59 patients (23.4%) with severe AECOPD and 77 patients with severe CAP (PSI IV, V) (30.6%). There were 93 (36.9%) patients with at least 1 comorbidity disease (including heart failure, diabetes mellitus, chronic renal failure, cancer). There were 22 patients (8.7%) with immunosuppression. 59 patients (23.4%) were in a state of reduced mobility. 103 patients (40.9%) had structural lung disease. Patients with a health-care component were 154 (61.1%). Identification of microbial pathogens was 67.4%, in which S.pneumoniae, H.influenzae and K.pneumoniae were most isolated (27.0%, 13.1% and 6,0%). Methicillin-resistant S. aureus was 90% (9/10). P.aeruginosa were high rate resistant to ceftazidime (30%), amikacin (30%), ciprofloxacin (50%), piperacillin / tazobactam (30%) and imipenem (40%). GNEB produced with high rate ESBL (71.4%) and high resistance to ceftazidime (78.6%), amikacin (28.6%), ciprofloxacin (85.7%), piperacillin / tazobactam (50%) and imipenem (28.6%). Regression analyzes showed that over age 65 significantly increased the risk of GNEB infection [OR = 3.04, CI 95% (1.09 - 8.42), p = 0.033].

Conclusion:

The results from multiplex real-time PCR reflect the true spectrum of pathogenic micro-organisms by better detecting community-pathogens. The prevalence of the bacterial pathogens was most similar to the results of other studies with the same microbiological test. Bacteria do not differ between CAP and COPD. There is a high rate of S. aureus, GNEB. It may be with high probability of overlap between hospital-acquired and community-acquired infections. Resistant GNEB with high rates of ESBL should be taken into account, and more rigorous designed study is needed.

Key words: community-lower respiaratory infections, acute exacerbation COPD, community-acquired pneumonia, pathogenic microorganisms, antibiotic resistance.

(a) Hội lao và Bệnh phổi VN, (b) BV Chợ Rẫy, (c) Công ty Nam khoa Biotek, (d) BV Phạm Ngọc Thạch, (e) BV ĐKTW Cần Thơ, (f) BV ND Gia Định.

PGS.TS. Trần Quang Bính

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tác giả liên hệ: PGS. TS. Trầ n Quang Binh, ĐT: 0903841479, email This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

A/Prof. Tran Quang Binh MD, Ph.D.

According to the mechanism of action, four classes of antifungal drugs currently available are for the treatment of invasive fungal diseases. They include: (1) Agents exert their antifungal activity via binding to ergosterol in the fungal cell membrane: Polyenes (Amphotericin B); (2) Agents inhibit the ergosterol synthesis: azoles (triazoles); (3) Agents inhibit β(1-3) glucan synthesis: echinocandins; (4) Agents inhibit protein synthesis and DNA replication as pyrimidine analogues: flucytosine.

Polyenes: Amphotericin B deoxycholate (conventional AmB) and three lipid formulations of amphotericin B are liposomal amphotericin B (LipAmB), amphotericin B lipid complex and amphotericin B colloidal dispersion, with a better safety profile, less side effects. AmB possesses a broad spectrum of activity against not only most of Candida species with the exception of C. lusitaniae and C. guillermondii but also Cryptococcus neoformans, Zygomycetes, Aspergillus sp. (with the exception of A.terreus), dimorphic fungi such as histoplasma, blastomycoses, coccidioidomyces, paracoccidiodomyces, and emerging yeasts such as Trichopteran sp., Geotrichum sp. Polyenes interacts with the membrane sterol, increases the permeability of the cell membrane and allows leakage of cell components ending to the death of fungus cell.

Triazoles: antifungal drugs contain three nitrogen atoms in molecule, including ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole, and posaconazole. Their antifungal activity inhibits the ergosterol synthesis by blocking the demethylation of lanosterol.

Itraconazole is effective against aspergillosis, mucosal candidiasis, histoplasmosis, blastomycosis, Coccidioidosis and other fungal infections. But due to itraconazole has highly protein binding and poor CSF penetration, this drug is not prescribed for fungal infection of central nervous system.

Fluconazole is active against most species of Candida except for C. glabrata and C. krusei. Fluconazole is widely prescribed for prevention and treatment of mucosal and systemic candidiasis, fluconazole is also good active against Cryptococcus and Coccidioides, but not against Aspergillus or Zygomycetes. Fluconazole acts by inhibiting an enzyme necessary for the biosynthesis of cell membrane sterol ergosterol.

Voriconazole is a secondgeneration member of azole family, the drug of choice for invasive forms of aspergillosis. It possesses a broad spectrum of activity covering Candida species including the ones resistant to fluconazole, Cryptococcus neoformans, Aspergillus and Fusarium species. Zygomycetes are not susceptible to voriconazole. It acts by inhibiting the ergosterol synthesis of cell membrane by fungi. Posaconazole, the newest compound of azoles is active against Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus and Mucorales. Posaconazole is given to prevent the fungal infections in immunosuppressive patients, neutropenic patients with leukemia and to treat invasive candidiasis without response to fluconazole and itraconazole. This agent is also approved as second-line agent for invasive aspergillosis and considered as partially effective for mucormycosis.

Echinocandins is the newest class of antifungal agents developed and they include caspofungin, micafungin and anidulafungin. They possess a limited spectrum of activity covering only Candida and Aspergillus species. Their mode of action is the inhibition of the synthesis of 1,3-β-glucan, a polysaccharide which maintains the integrity of the cell wall. These agents have negligible drug interactions and minor adverse effects.

Caspofungin is fungicidal in vitro against Candida but fungistatic for Aspergillus sp., beside that, some studies showed that caspofungin has effective in the treatment of Pneumocystis sp. and other fungi. Caspofungin is used as primary treatment option for invasive candidiasis, neutropenic fever patient and rescue treatment for invasive aspergillosis.

Micafungin is also active against Candida and Aspergillus species.

Anidulafungin is recently approved in the treatment of candidemia and esophageal candidiasis; Anidulafungin is also active against Aspergillus species.

Pyrimidine analogues, flucytosine is the main representative of the class. It is mostly used in combination with AmB for special forms of invasive candidiasis (Candida endocarditis, meningitis, or urinary tract candidiasis) or other severe mycosis such as cryptococcosis, aspergillosis and chromoblastomycosis.

Other new antifungals include isavuconazole, ravuconazole and albaconazole, a human recombinant monoclonal antibody has been used in combination with AmB

Corresponding author:

A/Prof. Tran Quang Binh MD, PhD., mobile: 0903841479, email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Trần Văn Ngọc (*)

TÓM TẮT:

Viêm phổi do nấm xảy ra với tỉ lệ nhỏ trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Trong đa số trường hợp nấm cư trú trong đường hô hấp không gây bệnh và thường gây bệnh trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Phát hiện nấm trong đàm không có nghĩa chúng là tác nhân gây bệnh. Việc chẩn đoán thường khó vì dấu hiệu lâm sàng và X quang ngực không đặc hiệu cho nấm, nên cần kết hợp lâm sàng, yếu tố nguy cơ, huyết thanh chẩn đoán, PCR hay bằng chứng mô học.

Candida sp và Aspergillus sp là 2 tác nhân gây nhiễm nấm cơ hội trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

XN đàm, BAL không giá trị chẩn đoán nhiễm Candida nên cần sinh thiết nhu mô phổi qua nội soi PQ.

So sánh phương pháp phát hiện kháng nguyên (antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay –ELISA) , ngưng kết latex ( latex agglutination ) và PCR trong chẩn đoán Candida cho thấy độ đặc hiệu (Sp) của 3 phương pháp tương đương nhau (≥97%) và độ nhậy (Se) của PCR, ELISA và ngưng kết latex lần lượt là 95%, 75% và 25%.

Trong chẩn đoán nhiễm trùng do nấm Aspergillus, Galactomanann (GM) có Sp 97.5%, Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV 98.5%.

Điều trị thuốc kháng nấm tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh và tình hình đề kháng thuốc kháng nấm. Có thể chọn lựa nhóm Polyenes, Aazoles, Echinocandines.

Tran Van Ngoc

Fungal pneumonia account for only a small portion of CAP and HAP. The majority of case were a colonization but not invasive infection in respiratory tract. Fungal infection tends to occur in the congenital or acquired immunocompromised patients. Fungal detection in cultured sputum or BAL is not gold standard for diagnosing invasive fungal pneumonia. Diagnosis of fungal pneumonia is usually difficult because of unspecific clinical signs and chest X-ray. A required combination of clinical signs, risk factors, diagnostic serology and PCR test or histology result to confirm the diagnosis.

Candida sp and Aspergillus sp are two primary pathogens causing pneumonia in immunodeficiency patients.

Diagnosis of pulmonary infection due to candida is not based on the sputum or BALF culture but on the transbronchial lung biopsy (TBLB) through flexible bronchoscopy.

Comparison value of three diagnostic methods ELISA, latex agglutination and PCR for diagnosing candidiasis, results from studies showed that the specificity of three were similar and the sensitivity of PCR, ELISA and Latex agglutination were 97%, 75% and 25% respectively.

Galactomanan has Sp 97.5%, Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV 98.5% in the diagnosis of pneumonia due to Aspergillus.

Treatment of fungal pneumonia is based on causative pathogens and the local resistance. Many of classes of antifungal agents are now available, including polyens, azole and echinocandins. These drugs are usually indicated for invasive infections or pneumonia due to Candida or Aspergillus species.

References

1.   Andrew H. Limper, Kenneth S. Knox et als. American Thoracic Society Documents. An Official American Thoracic Society Statement: Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 183 2011

2.    Romeo A Mandanas, MD, FACP; Chief Editor: Ryland P Byrd Jr Fungal Pneumonia Overview of Fungal Pneumonia

            Updated: Aug 1, 2014

3. Elizabeth S. Dodds Ashley, Russell Lewis, James S. Lewis, et als. Pharmacology of Systemic Antifungal Agents.

            Pharmacology of Systemic Antifungal Infections • CID 2006:43 (Suppl 1) • S33

4.   D. Caillot, H. Bassaris, A. McGeer, et als. Intravenous Itraconazole Followed by Oral Itraconazole in the Treatment of Invasive Pulmonary Aspergillosis in Patients with Hematologic Malignancies, Chronic Granulomatous Disease, or AIDS

5.   CHENG Shu, ZHOU Jian-feng, ZOU Ping, HUANG Xiao-jun, JIN Jie and SHEN Zhi-xiang. Efficacy and safety of itraconazole as empirical antifungal therapy in febrile neutropenic patients with hematologic malignancies: an open-lable, multicenter, observational trial in a Chinese cohort. Chin Med J 2011;124(22):3670-3675

6.   Russell E. Lewis, PharmD. Current Concepts in Antifungal Pharmacology. SYMPOSIUM ON ANTIMICROBIAL THERAPY. 2011

7.   Thomas J. Walsh, 1, a Elias J. Anaissie,2 David W. Denning, Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America-2011

8.   Mulanovich VE, Kontoyiannis DP. Curr. Fungal pneumonia in patients with hematologic malignancies: current approach and management. Opin. Infect. Dis. ; 24 (4); 32332

(*) PGS,TS,BS ; Giảng viên BM Nội – Phó Trưởng Khoa Y - ĐHYD TP HCM, TK Hô hấp BVCR, Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM, PCT Hội Lao & Bệnh Phổi VN

Phan Thị Xuân (*)

Tóm tắt:

Viêm phổi do Candida nguyên phát hiếm gặp, thường do Candida theo đường máu đến phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Sinh bệnh học chủ yếu do sự lan truyền của Candida theo đường máu đến phổi, không phải do hít Candida từ đường hô hấp trên. Vì thế xuất hiện nhiều vi áp xe rải rác khắp nhu mô phổi, hiếm khi khu trú ở một thuỳ phổi. CT scan phổi cho thấy nhiều chỗ đông đặc và ổ áp xe có đường kính từ 3 – 30 mm; hình ảnh nốt có viền sáng chung quanh (halo sign) rất hiếm gặp.

Cấy đàm dương tính với Candida thường gặp ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh nhân đang được đặt nội khí quản hoặc bệnh nhân được mở khí quản mạn tính, do hiện tượng cư trú (colonization) không phải do nhiễm Candida. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nếu cấy đàm dương tính với Candida cần thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn. Chẩn đoán xác định viêm phổi do Candida dựa vào mô học.

Điều trị: không dựa vào cấy đàm dương tính để quyết định điều trị kháng nấm. Bệnh nhân viêm phổi do Candida thường thứ phát sau nhiễm Candida xân lấn và được điều trị như nhiễm Candida xâm lấn. Hội Các Bệnh Lý Nhiễm Trùng Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm bằng một thuốc thuộc nhóm echinocandin (caspofungin: liều tải 70 mg, sau đó 50 mg mỗi ngày; micafungin: 100 mg mỗi ngày; anidulafungin: liều tải 200 mg, sau đó 100 mg mỗi ngày) cho bệnh nhân giảm bạch cầu cũng như bệnh nhân có bạch cầu bình thường; Amphotericin B dạng lipid 3–5 mg/kg mỗi ngày là thuốc thay thế.

Phan Thi Xuan

Primary pneumonia due to Candida species is extremely rare. Candida pneumonia is generally limited to severely immunocompromised patients who develop infection following hematogenous spread to the lungs. The pathogenesis of lung involvement is that of hematogenous spread rather than aspiration of oropharyngeal secretions. Thus, multiple microabscesses are found scattered widely throughout the lung parenchyma, and lobar infiltrates are uncommon. The computed tomographic (CT) findings include multiple nodules, air-space consolidations ranging from 3 to 30 mm in diameter; ralely nodules surrounded by discrete areas of ground-glass opacity (CT halo sign).

The isolation of Candida species from the respiratory tract is commonly encountered among patients who are in the ICU and are intubated or have a chronic tracheostomy. This almost always reflects colonization of the airways and not infection. Isolation of Candida species from respiratory samples in a patient who is severely immunosuppressed should trigger a search for evidence of invasive candidiasis, a firm diagnosis requires histopathological evidence of invasive disease.

Treatment: A decision to initiate antifungal therapy should not be made on the basis of respiratory tract culture results alone. Patients with disseminated candidiasis who develop secondary Candida pneumonia should be treated for disseminated disease. The Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommended an echinocandin (caspofungin: loading dose 70 mg, then 50 mg daily; micafungin: 100 mg daily; anidulafungin: loading dose 200 mg, then 100 mg daily) as initial therapy for both nonneutropenic and neutropenic patients; Lipid formulation amphotericin B 3–5 mg/kg daily as alternative.

(*)BS CKII, Trưởng Khoa Khoa HSCC, bệnh viện Chợ Rẫy

Cao Xuân Thục (*)

Viêm phổi do nấm chiếm một phần nhỏ trong viêm phổi và Candida là tác nhân thường gặp nhất gây nhiễm nấm xâm lấn, chiếm tỉ lệ 70-90%. Nấm có thể thường trú trong cơ thể mà không gây bệnh hoặc có thể là tác nhân gây bệnh thật sự, đặc biệt trên các cơ địa suy giảm miễn dịch. Mặc dù khởi đầu nhanh chóng điều trị kháng nấm thích hợp giúp kiểm soát nhiễm nấm Candida xâm lấn và cải thiện tiên lượng, tuy nhiên chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm lấn vẫn còn là thách thức và các tiêu chuẩn khởi đầu điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm vẫn chưa được định nghĩa đầy đủ.

Bệnh án minh họa BN nam 58 tuổi, tiền căn COPD, lệ thuộc Corticoid, bệnh khởi phát 2 tháng tuần với ho đàm vàng, sốt cao, đau ngực, khó thở, Xquang cho thấy tổn thương ít hai đáy phổi. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh, sau đó xuất hiện khàn tiếng, nội soi phế quản nhiều giả mạc 2 dây thanh và khí phế quản, được chẩn đoán Viêm phổi do nấm Candida dựa trên lâm sàng, kết quả cấy đàm và cấy dịch rửa phế quản là nấm Candida albicans. Bệnh nhân đã được điều trị thành công với Cancidas (Caspofungin) truyền tĩnh mạch ngày đầu 70mg và duy trì 50mg các ngày tiếp theo trong 35 ngày.

Nguyễn Đình Duy (*)

Tóm tắt

Hiện nay, MRSA đang xuất hiện ngày càng nhiều trong cộng đồng cũng như trong môi trường bệnh viện Tại Hoa Kỳ đã thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng MRSA. MRSA chiếm 20% - 40% các trường hợp VPBV (HAP) và viêm phổi liên quan thở máy (VAP) đặc biệt ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh mạn tính. Khu vực các nước châu Á có tần suất MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S. aureus. Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á, tỷ lệ tử vong 30 ngày liên quan VPBV dao động từ 18,7% đến 40,8%, và MRSA chiếm 82,1% của các chủng S. aureus phân lập. Trong nghiên cứu ANSORP, S. aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy (12,2%)

Tại VN, qua các khảo sát nghiên cứu về đề kháng kháng sinh tại các bệnh viện, tỷ lệ nhiễm MRSA là 5% và đa số đề kháng tất cã kháng sinh, kháng ít với Amikacin và Vancomycin, Doxyciline (< 5% )

Trong chẩn đoán, ngoài phương pháp cấy định danh thông thường, chúng ta còn xét nghiệm gen và chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử, đặc biệt chúng ta có thể phân biệt CA-MRSA với HA-MRSA. HA-MRSA thông thường mang gen SCCmec (type I, II, III) trong khi CA-MRSA thông thường nhỏ hơn, mang gen type IV, V hoặc VII

Một số chủng MRSA, đặc biệt có nguồn gốc từ cộng đồng (CA-MRSA) sản xuất độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL) liên quan với viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, thường ở những người trước đó khỏe mạnh.

Đối với viêm phổi do MRSA, nhóm kháng sinh được đề nghị là glycopeptide (vancomycin và teicoplanin) và linezolid. Vancomycin vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin đã tăng dần, phải tăng liều khi sử dụng gây tác dụng ngoại ý đặc biệt là trên chức năng thận, đã đặt ra vấn đề về vai trò của Teicoplanine so với Vancomycine. Linezolid có dược động học tốt hơn và độc tính trên thận ít hơn so với vancomycin trong trường hợp vi khuẩn có sản xuất PVL. Cephalosporin chống MRSA cho nhiều hứa hẹn trong điều trị MRSA. Các loại thuốc kháng sinh mới (như quinupristin-dalfopristin, daptomycin, tigecycline, telavancin) không được khuyến cáo điều trị đầu tay trong viêm phổi do MRSA, vì có những hạn chế hoặc chưa được chấp nhận điều trị viêm phổi bệnh viện, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng cho bệnh nhân khi không có lựa chọn khác

Nguyen Dinh Duy

Recently, the incidence of MRSA has been increasing in both community and hospital. In the United State of America, MRSA infection was significantly reported, accounting for 20% - 40% of hospitalized acute pneumonia (HAP) and ventilation acute pneumonia (VAP), especially in old patients and patients with chronic diseases. The MRSA is also high in Asian countries resulting in difficulty in management of S. aureus infection. A study conducted in 10 Asian countries showed that the mortality rate was fluctuating from 18.7% to 40.8% in HAP; and MRSA accounted for 82.1% in patients with S.aureus isolated. In ANSORP study, S.aureus is one of the first four reasons of VAP (12.2%).

In Viet Nam, studies on antibiotic resistance in many hospitals showed that the MRSA infection was 5% and most of them are resistant to all antibiotics; resistance to Amikacin, Vancomycin and Doxycilline( < 5%.)

Aside from culture is a routine test, molecular tests is also used for diagnosis. Especially, we can differentiate CA-MRSA from HA-MRSA. HA-MRSA normally contains SCCmec gene (type I, II, III) while CA-MRSA contains smaller SCCmec gene with type IV, V hoặc VII.

Some MRSA isolates, especially those isolated from community (CA-MRSA) can produce toxin Panton-Valentine leukocidin (PVL) resulting in progressive caseation pneumonia in previously healthy people.

            In MRSA, glycopeptide (vancomycin and teicoplanin) and linezolidare suggested in the treatment regiment, and Vancomycin is still the standard treatment. However, the MIC of Vancomycin has been increasing, leading to the increasing of the treatment dose. The side effect of Vancomycin with increasing dose was recorded, especially in renal function. Therefore, the role of Vancomycin and Teicoplanin was considered.

In comparison to Vancomycin, Pharmacokynetics of Linezolid is better and toxicity in renal is lesser in patients infected with toxin Panton-Valentine leukocidin producing bacteria. Cephalosporin against MRSA is very promisive in MRSA treatment. Novel antibiotics (Quinupristin-dalfopristin, Daptomycin, Tigecycline, Telavancin) are not approved for use as the first choice solution in treatment of pneumonia with MRSA due to some limitations or not yet approval in HAP treatment. However, it can be used if there is no other solution.

(*) BS CK II, Phó Giám Đốc BV Phạm Ngọc Thạch

PGS. TS. Chu Thị Hạnh (*)

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ. VPBV/VPTM chiếm khoảng 22% nhiễm trùng bệnh viện. Tác nhân gây VPBV/VPTM rất đa dạng và cũng có thể là tác nhân phổ rộng. Các vi sinh vật gây bệnh đa kháng kháng sinh là các mầm bệnh chính trong các trường hợp nhiễm trùng nặng. Trong số các mầm bệnh Gram dương, Staphylococcus aureus kháng lại methicillin (MRSA) đóng một vai trò quan trọng, chủ yếu gặp ở bệnh nhân thở máy hoặc ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cụ thể. Nhiễm MRSA vẫn là một thách thức đáng kể trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Nhiễm trùng bởi những vi khuẩn này là nguyên nhân quan trọng gây nên bệnh tật, tử vong, và tăng chi phí điều trị. Trong số 2 triệu trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện hàng năm ở Hoa Kỳ, khoảng 60% có liên quan đến vi khuẩn đề kháng kháng sinh (có khả năng kháng lại 1 hoặc nhiều thuốc). Nhìn chung, dựa trên các ước tính khoảng hơn 50% nhiễm khuẩn S. aureus ở bệnh viện là kháng methicillin, làm tăng chi phí điều trị từ 100 triệu đến 30 tỷ USD. MRSA còn kháng thuốc kháng sinh ngoài nhóm β-lactam. Do đó, một số chủng có thể được gọi là MRSA đa kháng (MDR MRSA). Mặc dù tồn tại các mầm bệnh kháng kháng sinh khác, MDR MRSA là phổ biến nhất, và tỷ lệ hiện nhiễm của nó đang gia tăng. Điều trị bao phủ MRSA, sử dụng vancomycin hoặc linezolid (khuyến cáo mạnh, bằng chứng yếu) theo khuyến cáo của IDSA 2016.

Chu Thị Hạnh

Hospital-acquired pneumonia (HAP) = pneumonia not incubating at time of admission, occurring 48 hours or more after admission.Ventilator-assisted pneumonia (VAP) = pneumonia occurring >48 hours after intubation. HAP/VAP together account for 22% of all hospital-associated infections. HAP and VAP may be polymicrobial and can be caused by a wide spectrum of pathogens. Potentially multidrug-resistant microorganisms often represent the 'core' pathogens of the most severe infections. Among Gram-positive pathogens, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) plays a key role, mainly in mechanically ventilated patients or in patients with specific risk factors. Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) infections remain a significant challenge in the intensive care unit (ICU). Such infections are significant causes of morbidity, mortality, and increased patient cost. Of the 2 million nosocomial infections acquired annually in the United States, approximately 60% involve antibiotic-resistant bacteria (defined as resistant to 1 or more agents). Overall, more than 50% of nosocomial S. aureus infections are methicillin-resistant, with associated

treatment costs ranging from $100 million to $30 billion, based on various estimates. MRSA is often resistant to antibiotics outside the β-lactam class. As a result, some strains may be referred to as multidrugresistant MRSA (MDR MRSA). Although other antibiotic-resistant pathogens exist, MDR MRSA is the most common, and its prevalence is increasing. When covering MRSA, use vancomycin or linezolid (strong recommendation, low quality evidence) – recommendation of IDSA 2016.

(*) Phó Chủ tịch hội Hô hấp Việt Nam, Phó Giám đốc Trung tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai

Trần Quang Bính

Thuật ngữ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) được sử dụng vào thập niên 1950, sau khi nhiều trường hợp nhiễm trùng do Staphylococcus aureus được ghi nhận kháng với penicillin và methicillin. Nhiễm khuẩn do MRSA có thể xẩy ra trên 3 nhóm người: (1) những người đang điều trị trong bệnh viện (MRSA liên quan với bệnh viện), (2) những người vừa mới nhập viện hoặc đang tiếp xúc với các phòng khám, các đơn vị lọc máu hoặc được điều trị ngoại trú như hóa trị liệu (MRSA liên quan với chăm sóc y tế), và (3) những người ở cộng đồng (MRSA liên quan với cộng đồng). Các kháng sinh MRSA thường được chỉ định trong các loại nhiễm trùng sau:

— Nhiễm trùng da và mô mềm như nhọt, áp xe, hoại tử cân mạc không đáp ứng với rạch tháo mủ và dẫn lưu

— Nhiễm trùng tạng sâu và hệ thống như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng xương, các vật dụng cấy ghép, nhiễm trùng phổi, và viêm nội tâm mạc vi trùng...

— Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có ức chế miễn dịch

Có nhiều loại kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do MRSA. Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 1: cefazolin, cephalothin và cephalexin; Trimethoprimsulfamethoxazole (Co-trimoxazole); các macrolides như erythromycin, clarithromycin, azithromycin; các tetracycline như doxycycline, minocycline...; các fluoroquinolone như ciprofloxacin, levofloxacin và họ lincosamide như clindamycin hiện nay chỉ có thể dùng cho các trường hợp bệnh nhẹ của MRSA chủ yếu là MRSA từ cộng đồng (CA-MRSA).

Rifampicin là thuốc có hiệu quả tốt trên MRSA nhưng không khuyến cáo sử dụng đơn trị hay dùng rộng rãi vì hiện nay đây là thuốc kháng lao chính và MRSA dễ kháng khi sử dụng đơn trị. Những kháng sinh này hiện nay không còn là lựa chọn tốt vì MRSA tiến triển kháng các thuốc này khá nhanh chóng và điều trị thường gặp thất bại với các thuốc này. Vì vậy vancomycin hiện nay được xem là thuốc sau cùng để điều trị MRSA. Việc trị liệu ngày nay đòi hỏi cần các thuốc kháng sinh mới như các glycopepetide gồm cả vancomycin và các glycopeptide thế hệ mới và oxazolidinone như linezolid.

Nhiễm khuẩn do MRSA có thể rất nặng và gây tử vong. Các thuốc thế hệ mới điều trị MRSA có thể phân làm 2 nhóm chính:

— Peptides:

— Glycopeptide hoặc Lipoglycopeptide: gồm vancomycin, teicoplanin, các glycopeptide mới như dalbavancin, oritavancin, telavancin

— Lipopeptide: daptomycin (cubicin)

— Các kháng sinh khác:

— Oxazolidinone: Linezolid, tedizolid

— Glycylcycline: Tigecycline

— Streptogramin: Quinupristin/dalfopristin

— Các thuốc ức chế Dihydrofolate reductase như iclaprim

— Fluoroquinolone (Delafloxacin)

— Cephalosporin thế hệ 5: ceftaroline, ceftobiprole

— Carbapenems kháng MRSA

Tùy theo mức độ nặng và loại nhiễm trùng mà kháng sinh dùng điều trị MRSA có thể chọn là kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm. Mặt khác dựa trên tính chất được động học, tính ưa nước hay ưa lipid, tính gắn kết với protein, thể tích phân bố, tính thấm vào cơ quan đích, tác dụng phụ mà thuốc được chọn và chỉ định với thời gian điều trị phù hợp cho từng loại bệnh nặng như nhiễm trùng da và mô mềm có biến chứng, viêm phổi hay nhiễm trùng xương, viêm nội tâm mạc. Hiện nay để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng (CA-MRSA), viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi liên quan với thở máy do MRSA, các lựa chọn chủ yếu vẫn là glycopeptide (vancomycin, teicoplanin) hoặc linezolid. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy các glycopeptide thế hệ mới (dalbavancin, telavancin, oritavancin), cephalosporin thế hệ 5 (ceftobiprole, ceftaroline) oxazolidinone thế hệ mới (tedizolid) là các thuốc thay thế có nhiều hứa hẹn trong điều trị nhiễm khuẩn do MRSA.

 Tác giả liên hệ:
PGS.TS. Trần Quang Binh, ĐT: 0903841479, email This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Tran Quang Binh

The term methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was derived since 1950s, after many staphylococcal infections resistant to penicillin and methicillin were reported. Infections with MRSA can occur in three groups of people: (1) persons currently in the hospital (hospital-associated MRSA), (2) persons with recent hospitalization or ongoing contact with medical clinics, dialysis units, or those undergoing complex outpatient treatments, such as chemotherapy (healthcare-associated MRSA), and (3) persons in the community (community-associated MRSA). MRSA infections can be very serious and even fatal. MRSA antibiotics are often prescribed for the following types of infections:

— Skin and soft tissue infections, such as boils, abscesses or necrotizing fasciitis, that do not respond to incision and drainage.

— Systemic or deep tissue infections such as bacteremia, bone, implant, lung infections or bacterial endocarditis.

— Immunosuppressed or immune-compromised people. There are several antibiotics that are used to treat MRSA infections. The first generation of cephalosporin such as cefazolin, cephalothin and cephalexin; Trimethoprim-sulfamethoxazole (Co-trimoxazole); the Macrolides as erythromycin, clarithromycin, azithromycin; the Tetracycline as doxycycline, minocycline...; the Fluoroquinolone as ciprofloxacin, levofloxacin and the Lincosamide as clindamycin currently may be only used for non-resistant Staph aureus infections or mild cases of MRSA, mainly for CA-MRSA infections. Rifampicine also has the good effectiveness for MRSA infection but this agent is not recommended to be used widely due to this drug is a major anti-tuberculous agent and more easier resistant when used alone. These antibiotics are not good choices because MRSA develops resistance to them quickly and the failure of treatment is commonly seen with these drugs. Therefore, vancomycin is now called an antibiotic of last resort for MRSA. The treatment currently may require the use of newer antibiotics, such as the “glycopeptides” which includes vancomycin, new glycopeptides and oxazolidinone such as linezolid. The new agents for MRSA infections can be classified into two main groups:

— Peptides:

— Glycopeptide or Lipoglycopeptide including vancomycin, teicoplanin, new glycopeptides such as dalbavancin, oritavancin, telavancin

— Lipopeptide: daptomycin (cubicin)

— Other antibiotics:

— Oxazolidinone: Linezolid, Tedizolid

— Glycylcycline: Tigecycline

— Streptogramin: Quinupristin/dalfopristin

— Dihydrofolate reductase inhibitors (DHFR inhibitors) such as iclaprim

— Fluoroquinolone (Delafloxacin)

— Fifth generation of Cephalosporins: ceftaroline, ceftobiprole

— Anti-MRSA Carbapenems

According to the severity and type of infections, MRSA antibiotics can be chosen for either oral or parenteral administration. In addiction, based on the pharmacokinetic properties, hydrophilic or lipophilic agents, protein binding, volume distribution, tissue penetration, side effects, MRSA antibiotic is prescribed and used with appropriate duration for severe diseases such as complicated skin and soft tissue infections, pneumonia, bone infection or endocarditis.

The most options that use currently for the treatment CA-MRSA pneumonia, hospital acquired pneumonia, ventilator associated pneumonia are glycopeptide (vancomycin, teicoplanin) or linezolid. The results of some studies showed that new glycopeptides (Dalbavancin, telavancin, oritavancin), 5th generation of cephalosporin (ceftobiprole, ceftaroline) new oxazolidinone (Tedizolid) are promising alternative agents for treatment of MRSA infections.

Keywords: MRSA, MRSA infections, MRSA antibiotics

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Corresponding author: A/Prof. Tran Quang Binh MD, PhD., mobile: 0903841479, email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

TS BS Trần Anh Tuấn (*)

Dù chương trình viêm phổi (VP) trẻ em đã đạt được mục tiêu giảm tử vong ở trẻ em, nhưng hiện nay VP vẫn còn là gánh tặng trên phạm vi toàn cầu. 

Điều trị kháng sinh (KS) là chìa khóa quan trọng để giúp đạt được mục tiêu trên, nhưng với thời gian đã phát sinh nhiều vấn đề: lạm dụng KS, sử dụng KS không phù hợp với khuyến cáo, và hậu quả là vấn nạn vi khuẩn (VK) kháng thuốc đã đến mức báo động. 

Qua tổng quan y văn trong và ngoài nước, một số câu trả lời cho các vấn đề bàn cãi trong điều trị KS trong VPCĐ trẻ em hiện nay như sau:

- Khuyến cáo tiếp tục điều trị KS theo kinh nghiệm: dù kỹ thuật vi sinh hiện đại (PCR) đã giúp phát hiện nguyên nhân trong 65-86% trường hợp VP trẻ em.   

- Viêm phổi do virus: trong thực tế Việt Nam, điều hợp lý là cần điều trị KS cho mọi trường hợp VP trẻ em, nhất là trong trường hợp VP nặng, cần nhập viện.

- Chưa đủ bằng chứng cần điều trị KS bao vây tác nhân không điển hình ở trẻ viêm phổi cộng đồng mà chỉ nên điều trị khi lâm sàng gợi ý, hoặc không đáp ứng với điều trị KS nhắm vào tác nhân VK điển hình.

- Hiện khuyến cáo sử dụng KS phổ hẹp hơn là rộng vì hiệu quả tương đương, ít tốn kém, ít tác dụng phụ và giảm thiểu nguy cơ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc.  

- Dù tình hình VK kháng thuốc gia tăng nhưng HDĐT KS hiện hành trong VP vẫn hiệu quả trong đa số trường hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood: Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2).
3. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004874
4. Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao – NXB Y học 2012.
5. Mulholland S, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD004875
6. Queen MA, Myers AL, Hall M, Comparative Effectiveness of Empiric Antibiotics for Community-Acquired Pneumonia. Pediatrics 2014;133:e23–e29.
7. Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Meta-analyses on the prevention and treatment of respiratory tract infections. Infect Dis Clin N Am 2009, 23: 331–353
8. Smith MJ, Kong M, Cambon A, Woods CR. Effectiveness of antimicrobial guidelines for community-acquired pneumonia in children. Pediatrics. 2012;129(5): e1326-e1333.
9. Song JH, Jung SI, Shin MH. Clinical Outcomes of Pneumococcal Pneumonia Caused by Antibiotic-Resistant Strains in Asian Countries: A Study by the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens.Clinical Infectious Disease 2004;38:1570-8. 
10. WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries. WHO Library 2014.

 (*) Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tran Anh Tuan

Although the mortality of children pneumonia has decreased, the community-acquired pneumonia (CAP) in children still be burden worldwide. To reduce mortality due to pneumonia, an appropriate intervention in the form of antibiotics will be indispensable.

The inconsistent adherence to antibiotic treatment guidelines, the misuse of antibiotics lead subsequently to increasing problem of antimicrobial resistance. 

The literature reviews address the response for some conflicting problems in antibiotherapy for CAP in children:

- The use of empirical antibiotics is inevitable due to the challenges of accurately diagnosing CAP and identifying the causative organism although the modern technique (PCR) help to identify the aetiology in 65-86% cases of children pneumonia.    

- Antimicrobial therapy should be routinely required for children with CAP in developing countries including Vietnam, especially in hospitalized children.  

- Lack of sufficient evidence base of coverage for atypical pathogens in children CAP. Empiric combination therapy with a macrolide in addition to a beta-lactam antibiotic, should be prescribed for the child for whom M. pneumonia and C. pneumoniae are significant considerations or for severe cases.

- Current international guidelines recommend the use of narrow-spectrum antibiotics in children with CAP: compared with broad-spectrum agents, narrow-spectrum antibiotic coverage is associated with similar outcomes, less of side-effects, cheaper cost of treatment, potential reduction of the emergence of antimicrobial resistance.

- Current guidelines still be effective in spite of the burden of antimicrobial resistance

Phan Hữu Nguyệt Diễm (*)

Viêm phổi mắc phải cộng đồng do tụ cầu ở trẻ em, với biến chứng như tràn mũ màng phổi, VP họại tử vẫn còn là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp VP do tụ cầu mắc phải cộng đồng kháng thuốc; trường hợp 1 là viêm phổi hoại tử kèm tràn mủ màng phổi với tụ cầu kháng thuốc có độc tố Panton Valentine Leucocidine (PVL) được cứu sống với thời gian nẳm viện 32 ngày; truờng hợp 2 là viêm phổi hoại tử dù điều trị tích cực với Vancomycin và sau đó là Linezolide vẫn tử vong. PVL được tìm thấy trong hầu hết các chủng tụ cầu kháng Methicilline gây nhiễm trùng MRSA cộng đồng như viêm phổi hoại tử, nhiễm trùng da và mô mềm, được xem là một yếu tố độc lực chính. Bên cạnh chọn lựa kháng sinh kháng tụ cầu, cần chú ý xử dụng kháng sinh kháng độc tố như Linezolide, Clindamycin, Rifampicine.

Phan Huu Nguyet Diem

Community-acquired pneumonia in children, with complications such as empyema, necrotizing peneumonia, is still a challenge for clinicians. We report 2 cases of pneumonia due to MRSA: Case 1 was necrotizing pneumonia with pleural effusion with Panton Valentine Leucocidine (PVL) toxin, resuscitated with 32 days of hospital stay; Case 2 is necrotizing pneumonia, despite active treatment with Vancomycin and then Linezolide is still dead. PVL was found in almost all MRSA strains that cause CA-MRSA infections, such as necrotizing pneumonia, skin- and soft tissue infections, it was assumed to be a crucial virulence factor. Besides the choice of appropriate antibiotics, we should pay attention to use antitoxic antibiotics like Linezolide, Clindamycin, Rifampicine.

(*) PGS TS BS, Trưởng Khoa Nhi Dịch vụ BV NĐ1 TPHCM, PCN BM Nhi ĐHYD TPHCM

Ts Bs Trần Anh Tuấn (*)

Beta-lactam là họ kháng sinh (KS) thường dùng trong điều trị viêm phổi trẻ em. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân (BN) dị ứng beta-lactam, việc chọn lựa kháng sinh thích hợp nhiều khi là một thách đố với bác sĩ lâm sàng.

Trước tiên cần xác định đúng là BN thật sự dị ứng KS: 90% BN “nghi dị ứng KS” lại không phải là dị ứng thật sự và dị ứng thật sự với beta-lactam lại càng ít gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.

Ngoài ra, nếu BN thật sự dị ứng, khi chọn lựa KS cũng cần tính đến khả năng dị ứng chéo giữa các KS trong họ beta-lactam dù tỷ lệ không cao.

Trong trường hợp thật sự dị ứng beta-lactam, tốt nhất là tiến hành các xét nghiệm dị ứng học (lẩy da, IDR) vì các xét nghiệm này được chuẩn hóa tương đối tốt và, trong đa số trường hợp, cho phép khuyến cáo rõ ràng về việc sử dụng kháng sinh tiếp theo.

Trong trường hợp không thể thực hiện các xét nghiệm dị ứng, việc áp dụng lưu đồ chọn lựa KS thích hợp (trong đó phải tính đến sự cần thiết của KS này, kiểu và độ nặng của phản ứng trước đó, yếu tố nguy cơ, khả năng dị ứng chéo) sẽ giúp các nhà lâm sàng có được các lựa chọn phù hợp.

(*) Bệnh viện Nhi Đồng 1 

 Tran Anh Tuan

Beta-lactam antibiotics are widely prescribed for common infections, especially pneumonia. β-lactam allergy still remains a key issue in antibiotic prescribing. 

It is important to elicit a history of all antibiotic allergy: over 90% of patients labeled allergic are able to tolerate penicillins. 

The careful allergic evaluation (detailed medical history, clinical assessment, skin prick-test, IDR, …) allowed to clarify the nature of the manifestations and to choice an appropriate decision for antibiotic treatment. 

The selection of antibiotics for a patient who reports beta-lactam allergy depends on many factors: clinical situations (type and severity of allergic raction), clinical necessity for antibiotic therapy, availability of allergic testing, putative drugs, possibility of cross-reactivity.  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2011:53(7):e25-76.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood: Update 2011. BMJ 2011; 6 (Suppl 2).
3. Doña I, Torres MJ, Montañez MI (2017). In Vitro Diagnostic Testing for Antibiotic Allergy. Allergy Asthma Immunol Res; 9(4):288-298.
4. Hameed TK, Robinson JL (2002) Review of the use of cephalosporins in children with anaphylactic reactions from penicillins. Can J Infect Dis;13(4):253-258.
5. Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao – NXB Y học 2012.
6. Kellar PS, Li JTC (2001). Cephalosporin allergy. N Engl J Med, 345(11): 804-809.
7. Koliscak LP, Johnson JW, Beardsley JR (2013). Optimizing Empiric Antibiotic Therapy in Patients with Severe Beta-Lactam Allergy. Antimicrob Agents Chemother; 57(12): 5918–5923. 
8. Mirakian R, Leech SC, Krishna MT (2015). Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy, 45, 300–327.
9. Pichichero ME, Zagursky R (2014). Penicillin and Cephalosporin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol; 112:404-412.
10. Satta G, Hill V, Lanzman M (2013). β-lactam allergy: clinical implications and costs. Clin Mol Allergy, 11:2.
11. Solensky R, Banerji A, Bloomberg GR et al (2009). Cephalosporin Administration to Patients with a History of Penicillin Allergy. AAAI: Work group report.
12. Somech R, Weber EA, Lavi S (2009). Int Arch Allergy Immunol; 150:205–209
13. Suetrong N, Klaewsongkram J (2014). The Differences and Similarities between Allergists and Non-Allergists for Penicillin Allergy Management. J Allergy. Volume 2014, Article ID 214183, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/214183
14. Yoon SY, Park SY, Kim S (2013). Allergic diseases of the skin and drug allergies - 2030. Validation of cephalosporin skin test for prediciting immediate hypersensitivity: interim analysis. WAO Journal, 6(1):116

Nguyễn Thị Thanh Hà¹, Phan Quốc Hoàn², Nguyễn Trọng Chính³

Đặt vấn đề: Acinetobacter baumannii (A. baumannii) là một vi khuẩn Gram âm có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) nặng, đa kháng kháng sinh (KS), gia tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong. Đặc biệt A. baumannii có thể mang nhiều gen kháng KS và có khả năng gây dịch. Nhận biết sớm lâm sàng và vấn đề kháng KS của A. baumannii góp phần chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả và cứu sống bệnh nhân.

Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh học trên bệnh nhân NKH do A. baumannii tại 6 bệnh viện Việt Nam (2011 – 2012)

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc 287 BN được chẩn đoán NKH do A. baumannii, tại 6 bệnh viện, 3 miền (Bệnh viện Bạch Mai, Trung Ương Quân đội 108, Trung Ương Huế, Nhi Đồng 1, Trưng Vương, Chợ Rẫy) từ 01/01/2011 – 30/6/2012.

Kết quả và bàn Luận:

Lâm sàng của 287 bệnh nhân NKH do A. baumannii cho thấy NKH do A. baumannii gặp ở cả 3 miền, 6 BV; Gặp nhiều ở trẻ em 167 (58,2%), người lớn 120 (41,8%); Tử vong chung (33,1%), tử vong ở người lớn (50,8%) và trẻ em (20,4%); Hôn mê ở người lớn (26,6%) và trẻ em (13,7%); Phải hô hấp hỗ trợ ở người lớn (40%) và trẻ em (22,1%); Có SNK ở người lớn (45,8%) và trẻ em (26,3%); Suy đa tạng ở người lớn (45,8%) và trẻ em (31,7%); Rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, suy đa tạng, SNK, nhiều TTXL đều là yếu tố tiên lượng nặng và tử vong ở cả hai nhóm tuổi với ( OR > 1 và p< 0,05).

Kỹ thuật đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cho thấy: mức độ nhạy cảm với KS điều trị của A. baumannii: nhạy 100% với colistin và rất thấp với imipenem (33,8%), meronem (37,5%), amikacin (43,8%); ciprofloxacin (37,5%); MIC 50 và 90 của ceftazidin, amikacin, ciprofloxacin bằng nhau.

Kỹ thuật Multiplex – PCR, phân tích 62 chủng A. baumannii cho thấy: 62 chủng mang OXA_51 (100%); 36 chủng mang gen OXA_23 rải rác ở 6 bệnh viện của 3 miền (Bắc, Trung và Nam), 7 chủng mang gen OXA_58 chỉ gặp ở miền Bắc và Nam. Đặc biệt, các chủng A. baumannii mang gen OXA_58 kháng KS lên đến 100% với nhóm carbapenem và ceftazidin. Các chủng mang gen OXA_23 có mức kháng thấp hơn với imipenem (66,7%), meronem (55,6%) và cao ceftazidine (91,6%).

Kỹ thuật PFGE phân tích 73 chủng A. baumannii cho thấy: 16 chùm A. baumannii có kiểu gen tương đồng từ 90-100% ở cả 6 bệnh viện; trong đó 18 chủng A. baumannii kháng carbapenem nằm tại khoa HSTC có kiểu gen tương đồng > 90% và đều mang gen OXA-23.

Kết luận: Lâm sàng nặng, kháng nhiều loại KS và có khả năng gây dịch. Vì thế, nhận biết lâm sàng NKH do A. baumannii sớm và lựa chọn, phối hợp KS điều trị kịp thời giúp tăng hiệu quả, giảm độc tính của thuốc và cứu sống BN. Tăng cường biện pháp KSNK, phòng ngừa lây nhiễm chéo, phát tán nguồn VK đa kháng KS này là cần thiết.

 ¹: Bệnh viện Nhi Đồng 1; ²: Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108

Nguyen Thi Thanh Ha¹, Phan Quoc Hoan², Nguyen Trong Chinh³

Introduction: A. baumannii is a Gram-negative bacteria are well known to cause severe sepsis, multi-resistant antibiotics, increases treatment costs, duration of hospitalization and mortality. Especially A. baumannii can carry antibiotic resistance genes and potentially cause outbreaks. Early recognition of clinical and problem of A. baumannii resistant to antibiotics contributes for early diagnosis, effective treatment and survival of patients.

Objective: Research of clinical and microbiological characteristics in sepsis patients caused by Acinetobacter baumannii at six hospitals in Viet Nam (2011 – 2012)

Method: Descriptive, prospective longitudinal follow-up. All patients diagnosed A. baumannii septicemia with positive blood cultures of in 6 hospitals in 3 regions (North, Central and South) of the Vietnam, from 01/01/2011 - 30/06/2012.

Results and Discussion: The Clinicals of 287 septicemia A.baumannii patients: children 167 (58.2%), adults 120 (41,8%); the overall mortality (33.1%), mortality in adults (50.8%) and children (20, 4%); Coma in adults (26.6%) and children (13.7%); Must respiratory support in adults (40%) and children (22.1%); There septic shock in adults (45.8%) and children (26.3%); Multi-organ failure in adults (45.8%) and children (31.7%). The respiratory disorders, cardiovascular disorders, multi-organ failure, sepsis, invasive procedures are the risk factors for severe and fatal prognosis for both groups of adult and children (OR> 1 and p <0.05). MIC of A. baumannii: 100% susceptible to colistin and resistance to multiple antibiotics tested and leading to the antibiotic sensitivity is relatively low with imipenem (33.8%), meronem (37.5%), amikacin (43.8%); ciprofloxacin (37.5%). MIC 50 and MIC 90 of antibiotic sensitivity to ceftazidin, amikacin, ciprofloxacin equal. Multiplex-PCR technique to detect all 62 strains have OXA_51 gene (100%); 36 strains carrying OXA_23 gene in 6 hospitals in 3 regions of Vietnam. 7 strains carrying OXA_58 gene, which recovered from the Northern and Southern. Looking for the genotypic homology by PFGE technique discovered 16 clusters of A. baumannii with genotypic homology from 90-100% in all 6 hospitals; 18 carbapenem-resistant A. baumannii strains recovered from ICUs have genotypic homology > 90% and all carry OXA-23 gene.

Conclusions: Clinically severe, resistant to multiple antibiotics and potentially cause outbreaks. Therefore, the clinically recognizable by A. baumannii bacteremia soon, selection, combination antibiotic treatment promptly helps improve efficiency, reduce toxicity and survival of patients. Strengthen infection control measures, prevention of cross-contamination, spread sources multidrug-resistant bacteria are necessary.

Tài liệu tham khảo

1.     APIC (2010), Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings About APIC APIC’s mission is to Healthcare Settings, CDC, http://www.apic.org/EliminationGuides, Access on 11 Jun 2013.

2.     Bergogne-Bérézin E., Friedman H., Bendinelli M. (2008), Acinetobacter Biology and Pathogenesis, University of South Florida, USA, pp.19-211.

3.     Bergogne-Bérézin E., Towner KJ. (1996), "Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features", Clin Microbiol Rev, 9, pp.148-65.

4.     Biendo M., Laurans G., Lefebvre JF. et al. (1999), "Epidemiological Study of an Acinetobacter baumannii Outbreak by Using a Combination of Antibiotyping and Ribotyping", Journal Of Clinical Microbiology, 37 (7), pp.2170-2175.

5.     Blot S., Vandewoude K., Colardyn F. (2003), "Nosocomial bacteremia involving Acinetobacter baumannii in critically ill patients: a matched cohort study", Intensive Care Med, 29, pp.471-475.

6.      Callie C., Owatha L., Tatum (2010), "A Review of Acinetobacter baumannii as a Highly Successful Pathogen in Times of War", Labmedicine, 41 (11), pp.650-657.

7.     Deris ZZ., Harun A., Omar M. (2009), "The prevalence and risk factors of nosocomial Acinetobacter blood stream infections in tertiary teaching hospital in north-eastern Malaysia", Tropical Biomedicine 26 (2), pp.123-129.

8.     Dheepa M., Appalaraju B., Sujith KS. (2012), "Bacteremia caused by Acinetobacter ursingii in a tertiary care hospital of South India", Pushpagiri Medical Journal, 3 (2), pp.130-131.

9.     Giannouli M., Tomasone F., Agodi A. et al. (2002), "Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii strains in intensive care units of multiple Mediterranean hospitals", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 46, pp.2155-2161.

10.  Nguyễn Thị Thanh Hà, Cam Ngọc Phượng, Lê Hồng Dũng và CS. (2011), "NKH  trên bệnh nhi đặt catheter mạch máu và hiệu quả chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tăng cường sơ sinh", Y Học Thực Hành Bộ Y Tế, (781), tr.50-53.

11.  Laute NBE., Synnestvedt M., Weiner MG. et al. (2009), "Epidemiology and impact of imipenem resistance in Acinetobacter baumannii". Infect Control Hosp Epidemiol, 30 (12), pp.1186-1192.

12.  Lee NY., Chang TC., Wu CJ. et al. (2010), "Clinical manifestations, antimicrobial therapy, and prognostic factors of monomicrobial Acinetobacter baumannii complex bacteremia", Journal of Infection, 61, pp. 219-227.

13.  Lee SH. et al. (2004), "Risk Factors for Acquisition of Imipenem-Resistant Acinetobacter baumannii: a Case-Control Study", Antimicrobial Agents And Chemotherapy, 48 (1), pp.224-228.

14.  Peleg AY., Seifert H., Paterson DL. (2008), "Acinetobacter baumannii: Emergence of a Successful Pathogen", Clinical Microbiology Reviews, 21 (3), pp.538-582.

15.  Perez F., Hujer AM., Hujer KM. (2007), "Global Challenge of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii", Antimicrobiol Agents and Chemotherapy  American Society for Microbiology, 51 (10), pp. 3471-3484.

16.  Pierre EF. and Herve´ Richet (2006), "The Epidemiology and Control of Acinetobacter baumannii in Health Care Facilities", Clinical Infectious Diseases, 42, pp.692-9.

17.  Tseng YC., Wang JT., Wu FLL. et al. (2007), "Prognosis of adult patients with bacteremia caused by extensively resistant Acinetobacter baumannii", Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 59, pp.181-190.

18.  Phạm Hùng Vân, và CS. (2010), "Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn gram âm dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại việt nam", Tạp chí Y hoc Tp. HCM, tập 14 (2), tr.280-286.

ThS BS Trần Thiện Ngọc Thảo
Bộ môn Nhi – ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Tóm tắt

Mycoplasma pneumoniae là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Mặc dù đến nay vẫn còn nhiều nghi vấn về việc điều trị kháng sinh cho các bệnh lý đường hô hấp do M. pneumoniae có thật sự hiệu quả, hầu hết các chuyên gia đều cho rằng kháng sinh nên được sử dụng một cách có hệ thống ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp do M. pneumoniae, đặc biệt là những người có hệ hô hấp dưới. Macrolides thường được coi là các thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị nhiễm M. pneumoniae ở trẻ em.

Các dòng kháng thuốc lần đầu tiên được phát hiện vào năm 2001 tại Nhật Bản. Sau đó, sức đề kháng Mycoplasma đã tăng lên nhanh chóng từ năm 2002. Trong một phân tích lấy dịch hầu họng của trẻ em có nghi ngờ nhiễm Mycoplasma pneumoniae cho thấy có đến 70% kháng Erythromycin với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khoảng 32-512mg / L. Gen rRNA 23S được coi là có liên quan đến tính kháng macrolide.

Một số trường hợp điều trị bằng kháng sinh cho kết quả tương tự với những bệnh nhân nhiễm các chủng nhạy cảm. Dữ liệu thu thập được từ bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do kháng Macrolide M. pneumoniae cho thấy sự hiện diện của gen đột biến không làm tăng mức độ nặng của biểu hiện lâm sàng ở trẻ em hoặc người lớn. Các triệu chứng khá tương đồng giữa chủng kháng Macrolide và chủng nhạy cảm và chỉ một vài trường hợp nặng đã được ghi nhận. Tuy nhiên, so với những bệnh nhân có các chủng nhạy cảm được điều trị bằng Macrolide, hầu hết các trường hợp M. pneumoniae kháng  Macrolide có nhiều dấu hiệu và triệu chứng kéo dài, trong một số trường hợp cần thay thế Macrolide bằng tetracyclines hoặc fluoroquinolones theo thứ tự để có được một kết quả lâm sàng nhanh hơn.

Tran Thien Ngoc Thao

Mycoplasma pneumoniae is a common pathogen causing community-acquired respiratory tract infection mainly in children and young adults.

Although the clinical relevance of antibiotic treatment in influencing the natural course of Mycoplasma pneumoniae-associated respiratory diseases is questioned by some physicians, most experts suggest that antibiotics should be systematically used in patients with M. pneumoniae respiratory infections, especially those involving the lower respiratory tract. Macrolides are generally considered to be the first-choice agents for treatment of M. pneumoniae infection in children.

The resistant strains were first found in 2001 in Japan. Then Mycoplasma resistance has increased rapidly from 2002. In an analysis of throat swabs from children with suspected Mycoplasma pneumoniae showed that 70% were erythromycin resistant with minimum inhibitory concentrations (MIC) around 32–512mg/L. The 23S rRNA gene are considered to be associated with macrolide resistance.

A number of cases treated with ineffective antibiotics have shown similar outcomes to those observed in patients infected by susceptible strains. Data collected from patients with CAP due to Macrolide-resistant M. pneumoniae seem to suggest that the presence of mutated strains does not increase the severity of the disease’s clinical manifestations in children or adults because the symptoms of most patients are similar to those reported in subjects with Macrolide-susceptible strains, and only a few severe cases have been observed. However, in comparison with patients with susceptible strains treated with Macrolide, most subjects with Macrolide-resistant M. pneumoniae have more persistent signs and symptoms that, in some cases, have led the attending physician to replace the Macrolide with a tetracyclines or fluoroquinolones in order to obtain a more rapid clinical result.

Tài liệu tham khảo

1.     Biondi E, McCulloh R, Alverson B. Treatment of Mycoplasma Pneumonia: A SystematicReview. Pediatrics (2014); 133:1081–1090.

2.     Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB (2015). Antiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD004875.

3.     Hong KB, Choi EH, Lee HJ (2013). Macrolide Resistance of Mycoplasma pneumoniae, South Korea, 2000–201. Emerging Infectious Diseases, www.cdc.gov/eid, Vol. 19, No. 19.

4.     Li X, Atkinson TP, Hagood J, Makris C, Duffy LB, Waites KB (2009). Emerging macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae in children: detection and characterization of resistant isolates. Pediatr Infect Dis J;28(8):693-6.

5.     Matsubara K, Morozumi M, Okada T (2009). A comparative clinical study of macrolide-sensitive and macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infections in pediatric patients. J Infect Chemother;15(6):380-3.

6.     Miyashita (2012). Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in adolescents with community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis; 12:126.

7.     Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K (2014). Increased Macrolide Resistance of Mycoplasma pneumoniae in Pediatric Patients with Community-Acquired Pneumonia. Antimicrob Agents Chemother; 52(1):348–350.

8.     Morozumi M, Takahashi T, Ubukata K (2010). Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae: characteristics of isolates and clinical aspects of community-acquired pneumonia. J Infect Chemother; 16(2):78-86.

9.     Principi N, Esposito S (2013). Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae: its role in respiratory infection. J Antimicrob Chemother; 68: 506–511.

10.  Meyer Sauteur PM, van Rossum AM, Vink C (2014). Mycoplasma pneumoniae in children: carriage, pathogenesis, and antibiotic resistance. Curr Opin Infect Dis; 27(3):220–227.

11.  Suzuki S, Yamazaki T, Narita M (2006). Clinical Evaluation of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumonia. Antimicrob Agents Chemother; 50(2):709–712.

12.  Wang K, Gill P, Perera R, Thomson A (2012). Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. Art. No.: CD009175.

13.  Liu X, Jiang Y, Chen X (2014). Drug Resistance Mechanisms of Mycoplasma pneumoniae to Macrolide Antibiotics. Biomed Res Int; Article ID: 320801, 7 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2014/320801.

TS.BS Ngô Ngọc Quang Minh(*)

Đặt vấn đề: Vi rút là nguyên nhân hàng đầu trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) ở trẻ em. Tuy nhiên, sự khó khăn trong chẩn đóan phân biệt giữa tác nhân vi khuẩn và vi rút trên lâm sàng và việc không có sẵn các xét nghiệm chẩn đóan tác nhân nhanh khiến cho các bác sĩ luôn phải sử dụng kháng sinh trong hầu hết các trường hợp NKHHC. Việc sử dụng kháng sinh có thể dẫn đến chọn lọc ra các vi khuẩn chí đường ruột kháng thuốc, từ đó có thể truyền những gen kháng thuốc cho những vi khuẩn gây bệnh khác ngay trong chính đường ruột hoặc truyền từ người này sang người khác.

Mục tiêu: Đo lường sự chọn lọc vi khuẩn chí đường ruột kháng thuốc ở các bệnh nhân NKHHC điều trị ngọai trú.

Phương pháp: Nghiên cứu tiến hành ở các bệnh nhân dưới 16 tuổi bị NKHHC điều trị ngọai trú. Bệnh nhân được lấy phết mũi, phết họng và hút dịch tỵ hầu (Nasopharyngeal aspiration - NPA) để tìm tác nhân vi rút và vi khuẩn, đồng thời lấy 3 mẫu phết trực tràng với ngày 0, ngày 7 và ngày 28 để đánh giá sự thay đổi của dòng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng thuốc. Tiền sử dùng thuốc và kháng sinh cũng được ghi nhận

Kết quả: Trong vòng 1 năm, 563 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. 561 bệnh nhân (99.6%) có sử dụng kháng sinh trong đó đa phần (94,1%) thuộc nhóm beta-lactam. 488 trường hợp (86,7%) dương tính với tác nhân vi rút. Một tuần sau khi dùng kháng sinh, có sự gia tăng rất đáng kể của vi khuẩn kháng thuốc đối với các kháng sinh thường dùng thuộc nhóm penicillins và cephalosporins, cũng như các kháng sinh ít dùng thuộc nhóm aminoglycosides và quinolones (có lẽ do gen kháng thuốc cùng nằm trên plasmid). Tuy nhiên, sau 28 ngày, tính kháng thuốc của vi khuẩn chí đường ruột hồi phục lại gần như hòan tòan giống như trước khi dùng kháng sinh

Kết luận: Sử dụng kháng sinh ở trẻ em NKHHC tác động rất lớn đến sự kháng thuốc của vi khuẩn chí đường ruột, gây ra sự gia tăng tạm thời quần thể vi khuẩn đường ruột kháng thuốc. Hạn chế sử dụng kháng sinh ở trẻ em bị NKHHC là thật sự cần thiết. Bên cạnh đó cũng cần có những xét nghiệm chẩn đóan tác nhân nhanh phát hiện sự hiện diện của vi rút hoặc vi khuẩn trong đường hô hấp, hỗ trợ bác sĩ điều trị trong việc đưa ra quyết định có nên sử dụng kháng sinh hay không, từ đó phần nào giúp giảm được tỉ lệ sử dụng kháng sinh không cần thiết.

(*) Bệnh viện Nhi Đồng 1

Ngo Ngoc Quang Minh

Background: Viruses are the most common cause of acute respiratory infections (ARI) in children. However, the difficulty to clinically differentiate between viral and bacterial pathogens and the lack of rapid diagnostics causes doctors to prescribe antibiotics for all acute respiratory infections (ARI). Antibiotic use may select resistant gut flora which, in turn, can transfer resistance genes to other (pathogenic) bacteria within the gut and transmit from person to person.

Objective: To measure the selection of resistant gut flora in children reporting to an outpatient clinic with symptoms of ARI.

Methods: ARI outpatients under 16 years of age were included and respiratory swabs were analyzed for the presence of pathogenic viruses and bacteria and in rectal swabs (day 0, 7 and 28) the fraction of resistant Enterobacteriaceae was assessed. History of medication and antibiotic use were recorded.

Results: In one year, 563 patients were enrolled. Five hundred sixty one (99,6%) patients received antibiotics, consisting mostly (94,1%) of beta-lactam drugs. Viral respiratory pathogens were identified in 488 cases (86.7%). After 1 week, a significant increase was found in the fraction of bacteria resistant to commonly used antibiotic classes as penicillins and cephalosporins, but also to rarely used classes as aminoglycosides and quinolones (likely caused by co-carriage of resistance genes on plasmids). Restoration was observed after 28 days.

Conclusion: Antibiotic use in children with ARI has a great impact on the bacteria in gut flora and causes temporary increased shedding of resistant bacteria. Restrictive use of antibiotic in children with ARI is recommended. The availability of rapid diagnostic tests that assess the presence of viral or bacterial pathogens in the respiratory tract may assist treating physicians in prudent decision making to help lower antibiotic prescription rates.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Stark, C.A., et al., Effects of omeprazole and amoxycillin on the human oral and gastrointestinal microflora in patients with Helicobacter pylori infection. J Antimicrob Chemother, 1996. 38(6): p. 927-39.
2. Tande, D., et al., Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in a Malian orphanage. Emerg Infect Dis, 2009. 15(3): p. 472-4.
3. Ruppe, E., et al., Carriage of CTX-M-15-producing Escherichia coli isolates among children living in a remote village in Senegal. Antimicrob Agents Chemother, 2009. 53(7): p. 3135-7.
4. Bourgeois-Nicolaos, N., et al., Comparative study of vanA gene transfer from Enterococcus faecium to Enterococcus faecalis and to Enterococcus faecium in the intestine of mice. FEMS Microbiol Lett, 2006. 254(1): p. 27-33.
5. Faure, S., et al., Transfer of plasmid-mediated CTX-M-9 from Salmonella enterica serotype Virchow to Enterobacteriaceae in human flora-associated rats treated with cefixime. Antimicrob Agents Chemother. 54(1): p. 164-9.
6. Karami, N., et al., Transfer of an ampicillin resistance gene between two Escherichia coli strains in the bowel microbiota of an infant treated with antibiotics. J Antimicrob Chemother, 2007. 60(5): p. 1142-5.
7. Shoemaker, N.B., et al., Evidence for extensive resistance gene transfer among Bacteroides spp. and among Bacteroides and other genera in the human colon. Appl Environ Microbiol, 2001. 67(2): p. 561-8.
8. Andersson, D.I. and B.R. Levin, The biological cost of antibiotic resistance. Curr Opin Microbiol, 1999. 2(5): p. 489-93.
9. Le, T.M., et al., High prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance determinants in commensal members of the Enterobacteriaceae in Ho Chi Minh City, Vietnam. J Med Microbiol, 2009. 58(Pt 12): p. 1585-92.
10. Vien LTM, M.N., Thuong TC, Khuong HD, Nga TVT, The Co-Selection of Fluoroquinolone Resistance Genes in the Gut Flora of Vietnamese Children. PLoS ONE, 2012. 7(9): p. e42919.

BS Phạm Thanh Uyên, TS BS Trần Anh Tuấn (*) 

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của viêm phổi ở trẻ em do Burkholderia pseudomallei và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của tác nhân này

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca những trường hợp viêm phổi do Burkholderia pseudomallei tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2015 đến 12/2017

Kết quả:

Trong 2 năm có 6 trường hợp viêm phổi trẻ em do Burkholderia pseudomallei nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (4 nam, 2 nữ). 3 ca bệnh là người Campuchia. Hầu hết thời điểm nhập viện là vào mùa mưa vì người bệnh mắc bệnh do tiếp xúc với đất và nguồn nước bị ô nhiễm nên bệnh hay phổ biến vào mùa mưa, tuổi nhỏ nhất ghi nhận được là 11 tháng và lớn nhất là 12 tuổi. Chỉ có 1 trường hợp ghi nhận bệnh nền (thalassemia). Cả 6 trường họp đều có biểu hiện viêm phổi cấp tính như các tác nhân thông thường khác (sốt, ho, thở nhanh, thở co lõm lồng ngực, ran ẩm nổ), 5/6 trường hợp có suy hô hấp kèm theo.

Tổn thương trên Xquang ngực: thâm nhiễm nốt - đám mờ không đồng nhất (6/6 ca), kén khí (4/6 ca), tràn dịch màng phổi (đa số phổi phải) (6/6 ca), xơ hóa (1/6 ca). Ghi nhận có 3 trường hợp tổn thương dạng viêm phổi hoại tử.

Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu dương tính với Burkholderia pseudomallei. Vi khuẩn  phân lập được nhạy cảm hoàn toàn với ceftazidime, meropenem, imipenem và TMP-SMX. Hai trường hợp ghi nhận được nhạy cảm với ciprofloxacin.

Điều trị giai đoạn tấn công bằng kháng sinh tĩnh mạch trong thời gian dài (dài nhất là 45 ngày). Các kháng sinh thường được sử dụng trong giai đoạn tấn công: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem,imipenem, TMP-SMX nhưng cũng thường phối hợp với vancomycin, clindamycin do tất cả các trường hợp đều vào viện với bệnh cảnh lâm sàng ban đầu nặng.

Điều trị duy trì kháng sinh uống với TMP-SMX sau xuất viện chỉ được chỉ định trong 2 trường hợp gần đây nhất. Ghi nhận 1 trường hợp tái phát do không được điều trị tiệt trừ sau xuất viện.

Bệnh có tỷ lệ tử vong cao: 2/6 ca (tỷ lệ 33%).

Kết luận :

Viêm phổi do Burkholderia pseudomallei có bệnh cảnh nặng, nhưng thường được chẩn đoán chậm và hình ảnh tổn thương phổi thường dễ gây nhầm lẫn với lao. Cần lưu ý yếu tố dịch tễ vùng miền địa phương và yếu tố nguy cơ để gợi ý chẩn đoán. Trong điều trị điều tiên quyết cần bao gồm giai đoạn tiệt trừ ít nhất 20 tuần và giai đoạn điều trị duy trì kéo dài nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tránh tái phát, tái nhập viện.

(*) Bệnh viện Nhi Đồng 1

Pham Thanh Uyen, Tran Anh Tuan

Objective: Determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei and status of antibiotic susceptibility of Burkholderia pseudomallei to antibiotics recommended for treatment.

Methods: Case series of pneumonia due to Burkholderia pseudomallei patients admitted to the pediatric hospital no 1 from January 2015 to December 2017.

Results:

There were 6 patients (4 males, 2 females). Three cases came from Cambodia. Almost were admitted to hospital in rainy season.

One cases had underlying disease (thalassemia). In our study, min age was 11 months, max age was 12 years old.

All 6 cases had typical clinical presentation of acute pneumonia (fever, cough, tachypnea, use of accessory respiratory muscles, moist rales, dry rales),5/6 cases had respiratory depression.

The chest radiographies findings vary widely: node-patchy consolidation (6/6 cases), pneumatocele (4/6 cases), pleural effusion (almost right lung) (6/6 cases), fibrosis (1/6 cases). Three cases had necrotizing pneumonia.

This disease was definited by lung infiltrations on the chest radiographies and the positive blood of Burkholderia Pseudomallei.

Burkholderia Pseudomallei were completely sensitive to Imipenem, Meropenem, Ceftazidime and TMP-SMX. Two cases were sensitive to ciprofloxacin.

The duration of the initial intensive therapy differs widely: min 3 days (mortality case), max 45 days. Commonly used antibiotics: ciprofloxacin, ceftazidime, meronem, imipenem, TMP-SMX, vancomycin, clindamycin.

Subsequent eradication therapy with TMP-SMX only counted to 2 cases nearly. One case relapsed of this disease without subsequent eradication therapy was noted after being discharged from hospital.

During hospitalization, 33% of the patients died (2/6 cases).

Conclusions:

Pneumonia due to Burkholderia pseudomallei due to high mortality rate, difficulty in making early diagnose and the the chest radiographies findings common confused by pulmonary tuberculosis.However, this disease colud be suspected when patients presenting with appropriate epidemiological and exposed factors.The recommend for treatments need both long term initial intensive therapy and subsequent eradication therapy at least 20 weeks in order to have better treatment and avoid the recurrent of the disease.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.     Cheng A.C et al (2004). Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem. Antimicrob agents chemother, 1763-65.

2.     Cheng AC, Currie BJ (2005). Melioidosis: Epidemiology, Pathophysiology, and management Clin Microbiol Rev, 18(2): 383–416

3.     Cheng AC, Currie BJ, Dance B (2013). Clinical Definitions of Melioidosis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 88(3): 411–413

4.     Currie B et al (2017). Epidermiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of melioidosis. Uptodate 2017.

5.     Dance D (2014). Treatment and prophylaxis of melioidosis Int J of Antimicrob Agents, 43: 310–318

6.     Esters DM. et al., (2010). Present and future therapeutic strategies for melioidosis and glanders. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther., 8(3): 325-38.

7.     Meumann EM, Cheng AC, Ward L (2012). Clinical Features and Epidemiology of Melioidosis Pneumonia: Results From a 21-Year Study and Review of the Literature. Clin Infect Dis; 54(3):362–9

8.     Pagnarith Y, Kumar V, Thaipadungpanit I (2010). Emergence of Pediatric Melioidosis in Siem Reap, Cambodia. Am. J. Trop. Med. Hyg., 82(6), 1106–1112

9.     Parry C.M. et al (1999). Melioidosis in southern Vietnam: Clinical surveillance and enviromental sampling. Clin Infect Dis, 29: 1323-26

10.  Perumal Samy R, Stiles BG, Sethi G (2017) Melioidosis: Clinical impact and public health threat in the tropics. PLoS Negl Trop Dis 11(5): e0004738.

11.  Rammaert B, Beauté J, Borand L (2011). Pulmonary melioidosis in Cambodia: A prospective study.  BMC Infect Dis, 11:126

12.  Zueter AR, Yean CY, Abumarzouq M (2016). The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis in a teaching hospital in a North-Eastern state of Malaysia: a fifteen year review. BMC Infect Dis, 16:333