BSCK2 Đặng Thị Kim Huyên

Giới thiệu

Hen  là một bệnh không đồng nhất được đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính và tăng đáp ứng đường thở. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu như khò khè, khó thở, tức ngực và/hoặc ho. 

Hen  là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn thế giới. Nó tác động đến khoảng 1-18% dân số ở các quốc gia khác nhau1 

Ở trẻ em, hen  là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất. Đây là một trong 20 bệnh hàng đầu trên toàn thế giới xét về số năm sống điều chỉnh theo tình trạng khuyết tật ở trẻ em.  Nghiên cứu Quốc tế về Hen  và Dị ứng ở Trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ hen ở trẻ em tăng đáng kể trên toàn thế giới, ảnh hưởng 13,7% trẻ nhóm 13- 14 tuổi và 11,6% trẻ 6–7 tuổi.  Ở Trung Quốc, trẻ hen sống khu vực thành thị nói chung là 3,02% .  Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và quản lý hen trẻ em ở Trung Quốc, hơn 20% số bệnh nhân này vẫn không kiểm soát tốt hen của mình.  Theo WHO , hen nặng hiếm gặp ở cả học sinh 12 tuổi mắc hen và trong dân số chung 2.1% vs 0.23%. Hen nặng ở trẻ em chỉ chiếm 2 - 5% hen ở trẻ em  nhưng lại chiếm tỷ lệ lớn về chi phí, sử dụng nguồn lực và bệnh tật.

Nói chung trên toàn cầu, việc quản lý và kiểm soát hen  thường không đầy đủ, đặc biệt là ở những khu vực có nguồn lực hạn chế

1. Định nghĩa và Phân loại

1.1. Hen nặng:

Định nghĩa hen nặng của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) và Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (the European Respiratory Society):

Hen cần điều trị bằng corticosteroid dạng hít liều cao cộng với thuốc kiểm soát thứ hai trong suốt năm trước và/hoặc corticosteroid toàn thân trong 50% thời gian của năm trước để ngăn ngừa bệnh trở nên “không kiểm soát được” hoặc hen vẫn “không kiểm soát được” mặc dù đã áp dụng liệu pháp này .

1.2. Hen không kiếm soát:

Đồng thuận chung về hen không kiểm soát ( difficult-to-control”  /“poorly controlled” / “uncontrolled” asthma)

GINA 2023 Hen kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc có các đợt kịch phát thường xuyên dẫn đến phải

• sử dụng corticosteroid đường uống (OCS)2 lần trở lên mỗi năm hoặc
• 1 hoặc nhiều lần nhập viện mỗi năm vì cơn hen cấp nặng

Hen khó điều trị (Hen khó/không kiểm soát)  chiếm ∼ 17% tổng số bn hen. Hen không kiểm soát thường do thiếu điều trị cơ bản và 1 số ít sẽ tiếp tục kiểm soát kém mặc dù điều trị ở bước 4–5 GINA  là hen khó trị; 1 nhóm nhỏ hen khó trị bị hen nặng.

Tuy nhiên, hiện tại không có định nghĩa chung nào về hen không kiểm soát trên các hướng dẫn GINA,ERS, ATS và nhiều quốc gia khác. GINA nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt giữa hen không kiểm soát và hen nặng, vì hen không kiểm soát có thể dễ cải thiện hơn hen nặng.

Theo ERS/ATS cũng khuyến nghị bệnh nhân có biểu hiện “hen khó trị” nên được bác sĩ chuyên khoa hen xác nhận, đánh giá và quản lý chẩn đoán hen trong >3 tháng để xác định xem hen là nặng hay không kiểm soát được

GINA đưa ra hướng dẫn về việc xác định các nguyên nhân phổ biến gây hen không kiểm soát cần phải loại trừ trước khi có thể đưa ra chẩn đoán hen nặng, như kỹ thuật hít thuốc kém, tuân thủ dùng thuốc kém,không tuân thủ điều trị ICS, điều trị không tối ưu hoặc không, bệnh đi kèm, tiếp xúc với các tác nhân khởi phát và chẩn đoán hen không chính xác, xuất hiện các biểu hiện giống hen tất cả đều được thảo luận trong bài đánh giá này .

Hen nặng,khoảng 2-3% tổng số trẻ hen , là một phân nhóm của hen không kiểm soát trong đó bệnh hen vẫn không kiểm soát được mặc dù đã kiểm soát được các yếu tố có thể thay đổi hoặc trở nên không kiểm soát sau khi giảm bậc điều trị xuống dưới bậc 4 của hướng dẫn GINA (hình 1)

Đánh giá thực tế này nêu bật các bước cần thiết để đảm bảo chẩn đoán đúng và quản lý hiệu quả các trường hợp khó này.

Bước 1 : Xác định chẩn đoán

Các nghiên cứu đã chứng minh có khoảng 30% bệnh nhân hen nặng chuyển đến bị chẩn đoán sai . Nhiều tình trạng giống tương tự có thể nhầm thành hen,như rối loạn chức năng dây thanh, bất thường về giải phẫu như mềm nhuyễn khí phế quản và các bệnh phổi tắc nghẽn khác như xơ nang và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn ( Bảng 1 ).

Có thể xác định chẩn đoán nhờ hỏi bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng và đo chức năng hô hấp.

Mục tiêu của việc này, để: 

§  1 ) Thu thập bằng chứng hỗ trợ cho hen, gồm đánh giá các yếu tố khởi phát và tăng phản ứng của đường hô hấp; và 

§  2 ) Xác định các đặc điểm có thể gợi ý chẩn đoán phân biệt.

Các bác sĩ lâm sàng nên:

a.    Hỏi bệnh sử cẩn thận, kỹ lưỡng về các triệu chứng từng đợt của tắc nghẽn luồng khí hoặc tăng phản ứng quá mức của đường thở, gồm ho, thức giấc vào ban đêm, thở khò khè, tức ngực, khó thở hụt hơi và khó thở khi gắng sức .

b.    Đo chức năng hô hấp trước và sau khi test thuốc giãn phế quản, để đánh giá tình trạng tắc nghẽn và khả năng đáp ứng đối với thuốc giãn phế quản (tốt nhất là nên ngưng mọi thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài trước khi đo).

Đường cong lưu lượng-thể tích hít vào giúp xác định tình trạng tắc nghẽn đường thở trung tâm động hoặc cố định;

- Tăng 12% và 200 ml thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1 ) hoặc dung tích sống gắng sức là chẩn đoán khả năng phục hồi của thuốc giãn phế quản ; tuy nhiên, cải thiện FEV1 8 %trong bối cảnh thích hợp có thể nhạy hơn để hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ em .

- Nếu không có tắc nghẽn, nên thực hiện test kích thích phế quản bằng methacholine hoặc vận động gắng sức

-  Chú ý là đo chức năng hô hấp không nhạy cũng không đặc hiệu để chẩn đoán rối loạn chức năng dây thanh

c.     Xem xét chụp X-quang ngực để đánh giá các bất thường về giải phẫu của tim, đường thở và nhu mô phổi có thể gợi ý chẩn đoán thay thế. Các xét nghiệm bổ sung để đánh giá các chẩn đoán thay thế ( Bảng 1 ) nên được hướng dẫn khi thấy nghi ngờ lâm sàng hoặc các biểu hiện không điển hình, như có ho có đàm, thở rít, không có dị ứng hoặc chức năng phổi suy giảm nhanh. Tùy theo nguyên nhân của những trường hợp này, xét nghiệm chẩn đoán cần xem xét bao gồm thể tích phổi để đánh giá tình trạng bẫy khí, xét nghiệm mồ hôi, đánh giá đường thở và nhu mô bằng trong số những xét nghiệm nội soi phế quản với rửa phế nang phế quản và chụp vi tính cắt lớp (CT) độ phân giải cao hình ảnh ngực,

d.    Ở trẻ dưới 6 tuổi, chẩn đoán hen khó khăn hơn. Mặc dù có khoảng 40% trẻ mẫu giáo ở Hoa Kỳ bị khò khè, nhưng một số ít trẻ vẫn phát triển thành hen về sau . Điều này cho thấy khả năng cao hơn về các nguyên nhân thay thế ( chẩn đoán phân biệt) gây ra tình trạng khò khè tái phát ở trẻ nhỏ và do đó, việc đánh giá các nguyên nhân có thể gây hen ở trẻ nhỏ là đặc biệt quan trọng, chẳng hạn như hít sặc và nhuyễn khí quản phế quản. Chẩn đoán hen ở trẻ mẫu giáo thường dựa trên bệnh sử và đáp ứng điều trị, do thiếu đánh giá chức năng phổi đáng tin cậy.

Mặc dù có bằng chứng cho thấy trẻ ở độ tuổi mẫu giáo có thể thực hiện các đo chức năng phổi trong môi trường phù hợp với sự hướng dẫn, dữ liệu tham khảo và ngưỡng hồi phục giãn phế quản hiện vẫn còn thiếu . Kỹ thuật dao động xung ký, cùng với các xét nghiệm không cần gắng sức khác, có thể có triển vọng ở trẻ nhỏ nhưng cũng đòi hỏi phải phát triển các giá trị chuẩn và ngưỡng chẩn đoán .Hiện dao động xung ký đã có tại TP Hồ Chí Minh.

Theo ERS/ATS:  Khi bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ  “Hen khó trị”, nên chuyển đến Chuyên khoa hen nặng nhằm: xác nhận, đánh giá & quản lý chẩn đoán hen trong > 3 tháng mới xác định chẩn đoán hen nặng

Bước 2: Đánh giá và tối ưu hóa hen khó điều trị (Difficult to Treat asthma)

Sau khi xác định, bước tiếp theo là phân biệt giữa hen khó điều trị, tức là hen có thể kiểm soát được bằng cách quản lý phù hợp, và hen đòi hỏi mức điều trị cao nhất hoặc vẫn không kiểm soát được mặc dù đã được quản lý tối ưu .Phần đánh giá này gồm xác định các yếu tố có thể thay đổi tiềm ẩn dẫn đến kiểm soát kém, giải quyết chúng và đánh giá đáp ứng lâm sàng. Có khoảng 55% bệnh nhân được chuyển đến vì hen nặng cuối cùng sẽ rơi vào nhóm khó điều trị .

Tuy nhiên, các hướng dẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu các yếu tố thích hợp của hen không kiểm soát ở trẻ em, bao gồm :

•   chẩn đoán hen,
•   tuân thủ thuốc,
•   bệnh đồng mắc,
•   môi trường và
•   các yếu tố tâm lý,

đồng thời chỉ ra đối với trẻ hen khó kiểm soát, điều quan trọng là

•   phải loại bỏ các thành phần nêu trên kết hợp với
•   mức độ kiểm soát triệu chứng của trẻ và
•   đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc đang sử dụng. 

2.1.Đánh giá thuốc và dụng cụ

2.1.a. Tuân thủ

Đánh giá khách quan về tuân thủ dùng thuốc và kỹ thuật dùng thuốc là điều cần thiết. Tiêu chuẩn có thể chấp nhận được là tuân thủ 80% corticosteroid dạng hít và được xem là tối ưu để duy trì kiểm soát khi đo bằng các triệu chứng, hạn chế hoạt động và đợt kịch phát .

Tuy nhiên, chỉ có một phần tư trẻ em đạt được mức độ tuân thủ này và bệnh nhân và người chăm sóc đánh giá quá cao mức độ tuân thủ. Có nhiều phương pháp khách quan để đánh giá sự tuân thủ, như xem xét hồ sơ dược phẩm, máy đếm liều, cân hộp thuốc và thiết bị theo dõi điện tử. Xem xét hồ sơ dược phẩm được sử dụng rộng rãi, đơn giản và tiết kiệm chi phí, nhưng độ chính xác của nó có thể bị hạn chế do tích trữ thuốc và thiếu thông tin chi tiết về việc dùng thuốc thực tế. Cân hộp thuốc có thể định lượng liều dùng và tương đối rẻ nhưng có thể không chính xác trong trường hợp đổ liều. Các thiết bị theo dõi điện tử cung cấp dữ liệu chính xác về ngày, giờ và đôi khi là địa điểm sử dụng, thông qua việc theo dõi nhấn của bình xịt định liều nhưng hiện nay tính khả dụng còn hạn chế. Một nghiên cứu nhi khoa về tuân thủ corticosteroid dạng hít cho thấy các thiết bị theo dõi điện tử có thể cung cấp đánh giá chính xác hơn về tỷ lệ tuân thủ, ước tính là 52%, so với 70% theo dữ liệu nạp thuốc và 98% theo tự báo cáo . Điều này làm nổi bật nhu cầu về các biện pháp khách quan về tuân thủ. Tuy nhiên, hiện tại không có đủ bằng chứng để xác định xem độ chính xác được cải thiện của các thiết bị theo dõi điện tử có lớn hơn chi phí cao hơn, nhu cầu giáo dục bệnh nhân và khả năng hỏng hóc của thiết bị hay không.

2.1.b.Kỹ thuật

Kỹ thuật dùng thuốc không đúng cách cũng rất phổ biến và có vấn đề. Dưới 1/4 trẻ có thể thực hiện đúng kỹ thuật dùng bình xịt  và nhiều trẻ không được giám sát phù hợp. Đến 11 tuổi, 50% trẻ tự chịu trách nhiệm dùng thuốc hen mà không có sự giám sát .

Điều quan trọng là phải xác định tính phù hợp của phương thức cung cấp cho độ tuổi và sự phát triển của trẻ. Ví dụ, hiệu quả của bình xịt bột khô phụ thuộc vào khả năng tạo ra lưu lượng hít vào đỉnh đủ của trẻ, khoảng 4 tuổi đối với thiết bị có sức cản thấp như Diskus và 9 tuổi đối với thiết bị có sức cản cao như Turbohaler , nhưng có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào từng trẻ. Đối với bình xịt định liều, sự đồng thuận rộng rãi ủng hộ việc sử dụng buồng chứa có van. Mặc dù một nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ đợt cấp nghiêm trọng có và không có buồng chứa có van , cần có thêm bằng chứng trước khi cân nhắc thay đổi trong thực hành lâm sàng. Để tối ưu hóa cách dùng thuốc, các nhà lâm sàng nhi thường sử dụng thuốc với buồng đệm (có/ hoặc không mặt nạ) đối với trẻ hen

2.2. Tối ưu hóa việc cung cấp thuốc

2.2.a. Phòng khám

“Yêu cầu mang theo tất cả các loại thuốc hen trong mỗi lần khám”: đây là một can thiệp đơn giản để nắm bắt thông tin về việc sử dụng thuốc và kỹ thuật. Điều này cho phép nhóm lâm sàng 1 ) xác định loại thuốc mà bệnh nhân thực sự đang dùng—nhiều gia đình sẽ thử một số loại thuốc trước khi họ được chuyển đến khoa chăm sóc chuyên khoa, dẫn đến khả năng nhầm lẫn; 2 ) xác định xem thuốc đã quá hạn sử dụng hay chưa; và 3 ) cho phép đánh giá và xem xét kỹ thuật dùng thuốc bằng thuốc của chính bệnh nhân. Việc củng cố cách dùng thuốc đúng cách trong mỗi lần khám là rất quan trọng, vì kỹ thuật của bệnh nhân sẽ giảm dần giữa các buổi học.

2.2.b. Hợp tác với y tá trường học

Trẻ em dành nhiều thời gian ở trường, có thể tận dụng thời gian này để giải quyết nhu cầu chăm sóc và giáo dục hen . Điều dưỡng nhà trường hoặc nhân viên y tế đã qua huấn luyện có thể đóng vai trò quan trọng trong việc phối hợp chăm sóc, giáo dục, tuân thủ dùng thuốc, xác định các triệu chứng xấu đi và theo dõi kiểm soát hen . Sự tham gia tích cực của nhân viên y tế  nhà trường vào việc quản lý hen có thể cải thiện tình trạng nghỉ học và có khả năng làm giảm tần suất phải đến phòng cấp cứu .Việc quan sát trực tiếp việc sử dụng một liều corticosteroid dạng hít hàng ngày duy nhất trong môi trường trường học đã được chứng minh là cải thiện khả năng kiểm soát hen và giảm tình trạng nghỉ học liên quan đến hen, các triệu chứng hen vào ban đêm, việc sử dụng thuốc cấp cứu và sự gián đoạn trong kế hoạch gia đình .

Nên cân nhắc phương pháp này ở những bệnh nhân hen nặng, đặc biệt nếu việc tuân thủ còn đang nghi vấn.

2.2.c.Sử dụng công nghệ

Vì việc tuân thủ dùng thuốc có liên quan đến cải thiện kiểm soát hen , nên ngày càng có nhiều sự quan tâm đến sử dụng công nghệ để hỗ trợ việc tuân thủ. Các thiết bị theo dõi điện tử có khả năng theo dõi việc tuân thủ và cung cấp cho bệnh nhân lời nhắc. Mặc dù các nghiên cứu đã liên kết việc sử dụng chúng với việc tuân thủ nhiều hơn, nhưng chúng vẫn chưa được chứng minh là cải thiện kết quả hen .Tương tự như vậy, không có đủ dữ liệu để gợi ý rằng các can thiệp qua viễn thông hoặc tin nhắn văn bản dẫn đến những cải thiện bền vững trong việc kiểm soát hen .Các ứng dụng điện thoại thông minh và màn hình đeo được cũng là những công nghệ mới nổi để quản lý hen mãn tính nhưng vẫn chưa được đưa vào thực hành lâm sàng thường quy.

2.4. Đánh giá tình trạng bệnh đi kèm ( bệnh đồng mắc)

Nhiều bệnh đi kèm có liên quan đến mức độ nặng của hen và có thể góp phần trực tiếp vào nguy cơ kiểm soát hen kém và các đợt cấp ( Bảng 2 ). Viêm xoang, trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng và béo phì là những bệnh phổ biến nhất, tất cả đều liên quan đến việc tăng tần suất đợt cấp và cần tối ưu hóa việc quản lý các bệnh này.

Liệu pháp kháng axit ở bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản không cải thiện khả năng kiểm soát hen , có khả năng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp và do đó không được khuyến khích.

Sự tương tác giữa hen và béo phì rất phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ. Có nhiều yếu tố liên quan, bao gồm những thay đổi trong các con đường gây viêm , mất điều hòa và cơ học phổi bất thường .

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có liên quan đến hen và điều trị OSA bằng cắt amidan nạo VA có thể cải thiện khả năng kiểm soát hen . Rối loạn chức năng dây thanh quản thường đi kèm với hen và thường cần can thiệp cho cả hai .

2.5. Đánh giá tâm lý

Hen có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tâm thần đi kèm tăng lên  và hai yếu tố này tương tác theo cách song phương. Các tác nhân gây căng thẳng về mặt tâm lý xã hội và các vấn đề về tâm thần có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát hen ở gần một nửa số trường hợp do giảm tuân thủ, tăng báo cáo triệu chứng và có thể tăng viêm đường thở . Bằng chứng gần đây chứng minh cơ sở sinh học của việc kích hoạt thần kinh do các kích thích cảm xúc dẫn đến tắc nghẽn đường thở bằng cách sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ chức năng . Các tác nhân gây kích hoạt cảm xúc đối với hen nên được xác nhận ở bệnh nhân và được giải quyết như bất kỳ tác nhân gây kích hoạt đáng kể nào. Điều quan trọng là phải đánh giá bệnh tâm thần đi kèm ở cả bệnh nhân và người chăm sóc; những bà mẹ có tỷ lệ mắc các triệu chứng trầm cảm cao có khả năng đưa con đến khoa cấp cứu vì hen cao hơn 40% , có tỷ lệ tuân thủ thuốc thấp hơn và ít có khả năng đối phó với hen của con mình . Ngoài ra, các tác nhân gây căng thẳng về môi trường và bạo lực trong gia đình và khu phố góp phần vào việc kiểm soát hen kém  và nên được đánh giá.

Cần phải hoàn thành đánh giá sức khỏe tâm thần chi tiết cho bệnh nhân và người chăm sóc. Thật không may, không có công cụ sàng lọc toàn diện tiêu chuẩn nào. Vì lý do này, một nhóm chăm sóc hen đa chuyên khoa nên bao gồm một nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần được đào tạo.

2.6. Kiểm tra chẩn đoán

Trong quá trình đánh giá hen khó điều trị, cần cân nhắc một số xét nghiệm để xác định nguy cơ mắc các bệnh đi kèm có thể điều trị được và kiểu hình viêm để xác định đủ điều kiện cho các liệu pháp sinh học, nếu có chỉ định ( Bảng 3 ). Đối với tất cả trẻ em bị hen nặng, cần tiến hành công thức máu toàn phần để đánh giá tình trạng tăng bạch cầu ái toan, cũng như xét nghiệm immunoglobulin E toàn phần (IgE) và IgE đặc hiệu hoặc xét nghiệm lẩy da đối với các chất gây dị ứng phổ biến trong môi trường và các phơi nhiễm đã biết. Thông thường, điều này sẽ bao gồm tình trạng mẫn cảm với mạt bụi, nấm mốc, và vật nuôi có lông, cũng như phấn hoa từ cây cối và cỏ, mặc dù các mục cụ thể sẽ khác nhau tùy theo khu vực. IgE toàn phầntăng cao trên 1.000 IU/μl nên nhanh chóng cân nhắc đến bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng. Đối với trẻ em có tiền sử nhiễm trùng tái phát, cần tiến hành đánh giá miễn dịch toàn diện hơn bao gồm cả nồng độ immunoglobulin.

2.3.Đánh giá môi trường

Đánh giá môi trường tại nhà giúp cung cấp cơ hội để xác định và giảm các tác nhân khởi phát hen như mạt bụi, nấm mốc, lông vật nuôi, gián hoặc chuột, và các chất gây dị ứng như khói thuốc lá hoặc các chất ô nhiễm khác . Các chuyến thăm nhà tập trung vào các đánh giá và can thiệp về môi trường và giáo dục đều thành công về mặt lâm sàng và tiết kiệm chi phí . Vì gần 95% trẻ hen nặng có tình trạng mẫn cảm với dị nguyên, nên can thiệp này phải là một phần không thể thiếu trong quá trình đánh giá và quản lý.

Nghiên cứu hen nội thành đã chứng minh sự cải thiện về tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân hen mẫn cảm bằng cách giảm các dị nguyên trong nhà thông qua các biện pháp can thiệp đa diện nhắm vào các dị nguyên thông qua quản lý dịch hại tổng hợp, máy hút bụi không khí dạng hạt hiệu suất cao, máy lọc không khí dạng hạt hiệu suất cao và vỏ giường chống mạt bụi . Điều quan trọng là chúng đã chứng minh được sự giảm đáng kể các triệu chứng hen và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, kể từ đó đã được sao chép . Chỉ riêng vỏ giường chống mạt bụi gần đây đã được chứng minh là có thể làm giảm các đợt bùng phát ở trẻ em nhạy cảm với mạt bụi có tiền sử bị đợt bùng phát .

Tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm không khí trong nhà, nitơ dioxide và vật chất dạng hạt, và các hóa chất được sử dụng để làm sạch, khử mùi  hoặc kiểm soát dịch hại  được biết là các chất gây kích ứng đường thở. Nhiều chất có liên quan trực tiếp đến việc tăng các triệu chứng hô hấp và giảm chức năng phổi . Ô nhiễm không khí trong nhà có thể được tạo ra từ quá trình đốt cháy, sưởi ấm và nấu ăn. Các chất gây ô nhiễm này có thể tập trung ở những không gian sống có thông gió kém và các hạt dễ dàng lơ lửng trở lại trong các hoạt động gia đình thông thường. Một phần của các đánh giá và can thiệp về môi trường tại nhà dành cho bệnh nhân hen nặng nên bao gồm đánh giá các nguồn chất gây ô nhiễm và các sản phẩm dạng khí dung này cũng như các thay đổi để giảm sự hiện diện của chúng. Điều này có thể ở dạng bổ sung hoặc khuyến khích sử dụng quạt thông gió phía trên bếp gas và sử dụng các vật dụng vệ sinh tự nhiên. Không nên sử dụng bình xịt để khử mùi. Khói thuốc lá trong môi trường là tác nhân kích hoạt mạnh đối với hầu hết bệnh nhân hen và nên tránh. Có mối liên quan giữa khói thuốc lá trong môi trường mãn tính và các đợt bùng phát hen, mặc dù mối quan hệ nhân quả chưa được chứng minh . Dữ liệu không có kết luận về tác động của các biện pháp can thiệp hành vi đối với việc giảm hút thuốc ở người chăm sóc hoặc cải thiện kết quả ở trẻ em bị hen , có thể là do cai thuốc lá rất khó đạt được. Tuy nhiên, cai thuốc lá nên là mục tiêu, vì các thành viên trong gia đình hút thuốc xa trẻ vẫn dẫn đến việc tiếp xúc đáng kể với thuốc lá đối với bệnh nhân .

Mặc dù môi trường gia đình đã được nghiên cứu rộng rãi, nhưng môi trường trường học ít được hiểu rõ hơn nhưng lại cực kỳ quan trọng, vì trẻ em dành tới 8 giờ/ngày trong môi trường này. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng môi trường trường học/lớp học cũng là nguồn tiếp xúc với chất gây dị ứng đáng kể. Đánh giá lâm sàng nên đặc biệt chú ý nếu các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn trong năm học hoặc trong các lớp học cụ thể hoặc cải thiện vào kỳ nghỉ học. Đánh giá các biện pháp can thiệp môi trường tại trường học để cải thiện hen, chẳng hạn như máy lọc không khí và quản lý dịch hại tổng hợp, hiện đang được tiến hành .

Kết Luận:

Tiếp cận hen không kiểm soát (kiểm soát 1 phần, khó kiểm soát, không kiểm soát) trong thực hành lâm sàng. GINA: không sử dụng “hen bất trị refractory” để mô tả hen không đáp ứng với ICS liều cao (do thuốc sinh học hiện đang được sử dụng)

GINA hướng dẫn, đối với hen không kiểm soát :

+ phải loại trừ hen không kiểm soát trước; kế đến xác định các nguyên nhân phổ biến của hen không kiểm soát là:

  - kỹ thuật hít thuốc kém, tuân thủ dùng thuốc kém, bệnh đồng mắc đi kèm,  phơi nhiễm các tác nhân gây hen & chẩn đoán hen không chính xác,

  - Sau khi đã loại trừ được các yếu tố trên đã điều chỉnh  tốt mới đưa ra chẩn đoán hen nặng)

 Theo ERS/ATS:  Khi nghi ngờ  “Hen khó trị”, nên chuyển đến Chuyên khoa hen nặng nhằm: xác nhận, đánh giá & quản lý chẩn đoán hen trong > 3 tháng mới xác định chẩn đoán hen nặng

Tài liệu tham khảo

1.    Adel H. Mansur , Management of difficult-to-treat asthma in adolescence and young adults, Breathe 2023

2.    Stanley J. Szefler,Challenges in the treatment of asthma in children and adolescents, Ann Allergy Asthma Immunol 120 (2018)

3.    Difficult to treat asthma and severe asthma, GINA 2024

4.    Elizabeth Scotney1,Pediatric Problematic Severe Asthma: Recent advances in management, doi:10.1111/PAI.13543

5.    Amelia Licari, Difficult vs. Severe Asthma: Definition and Limits of Asthma Control in the Pediatric Population, Pediatric Pulmonology,2018

• Trang sau