PGS TS BS Lê Thị Tuyết Lan

Có rất nhiều khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí Hen nhi

Năm 2015 có International Consensus on Pediatric Asthma dành cho trẻ em dưới và trên 5 tuổi. Phương pháp chẩn đoán hen được đề nghị là Hô hấp ký. Đo lưu lượng đỉnh trong 2 tuần, đo Nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) và test lẩy da

Năm 2017 hướng dẫn của NICE đề nghị mức FeNO > 35 ppb để chẩn đoán hen và thêm test thử thách

Năm 2020 National Asthma Education and Bevention Program -NAEPI Hoa Kỳ có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen nhi ở mọi lứa tuổi từ 0-4 tuổi, 5-11 tuổi và ≥ 12 tuổi

Năm 2022 trong Hội Nghị Thường Niên của Hội Hô Hấp Châu Âu test dao động xung ký được đề nghị dùng để chẩn đoán hen cho trẻ từ 2 tuổi trở lên, vì test này không cần gắng sức nên tác giả còn đề xuất dùng cho các BS tuyến đầu

Năm 2023 Global Initiative for Asthma -GINA có hướng dẫn cặn kẽ về việc chẩn đoán và điều trị hen cho các nhóm tuổi: 5 tuổi và nhỏ hơn, 6 - 11 tuổi và ≥ 12 tuổi

Phương pháp chẩn đoán là Hô hấp ký với test giãn phế quản hoặc đo sự dao động của lưu lượng đỉnh đo trong 2 tuần (1)

Các quốc gia khác cũng có hướng dẫn riêng cho từng nước: Canada (2021), Úc (2021), New Zeland (2020) Ireland (2020), Nhật (2020), Tây Ban Nha (2019).

Hướng dẫn của Singapore 2008 có thêm X- quang ngực để loại trừ dị vật, nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Nghiệm pháp tim mạch hô hấp gắng sức (Cardio Pulmonary Exercise Testing -CPET) được đề nghị để tìm hen do vận động

Hội Nhi Khoa Việt Nam và Hội Hô Hấp TP. Hồ Chí Minh vừa phát hành quyển “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hen Nhũ Nhi” (2)

Bộ Y tế Việt Nam ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên” vào năm 2020 (3) và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản trẻ em từ 5 đến dưới 12 tuổi” cùng năm 2020 (4)

Chúng tôi sử dụng thông tin của Martin J (5) để tổng kết các thông điệp chính cùa các khuyến cáo:

·      Kết cục của hen trẻ em là xấu nhưng nhiều tử vong có thể phòng tránh được

·      Chẩn đoán hen trẻ em là một thử thách

·      Chẩn đoán hen phải được xem xét lại trong các lần tái khám để khẳng định chẩn đoán hen

·      Đợt kịch phát hen phải được xem là biến cố không bao giờ được xảy ra (never events)
Tái khám sau đợt kịch phát là rất cần thiết để tối ưu hóa việc điều trị duy trì và phòng ngừa đợt kịch phát trong tương lai

·      Giáo dục bệnh nhân là then chốt để cải thiện kết cục hen

·      Kế hoạch hành động cá thể hóa là rất cần thiết nhưng nhiều bệnh nhi hen chưa có

Các yếu tố kích phát cơn hen hoặc gây bệnh hen cần được giảng giải cẩn thận với bệnh nhân hoặc người chăm sóc

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh hen được liệt kê như sau:

·      Cơ địa dị ứng

·      Bệnh sử gia đình có người bị hen: ông bà, cha mẹ, anh chị em ruột

·      Sinh non

·      Sinh nhẹ cân

·      Béo phì

·      Chất lượng nhà kém: nấm mốc, ẩm

·      Ô nhiễm không khí nhất là với PM 2.5

·      Phơi nhiễm thuốc lá

Các yếu tố kích phát cơn hen là:

·      Khói nhang, nhang muỗi

·      Lạnh: máy lạnh, quạt, thay đổi thời tiết

·      Nhiễm trùng hô hấp, cảm cúm

·      Xúc động, khóc, cười, nói nhiều

·      Hoạt động gắng sức

·      Dị ứng, phản vệ với thuốc, thức ăn và còn nhiều yếu tố khác

Chẩn đoán phân biệt với hen nhi

Có rất nhiều chẩn đoán phân biệt GINA chia theo các nhóm tuổi, nhưng có nhiều bệnh lý có ở tất cả các nhóm, nên để tránh trùng lặp, chúng tôi chỉ liệt kê chung. Phối hợp với thời điểm xuất hiện, sự dai dẳng của triệu chứng hoặc các triệu chứng khác đi kèm, các BS sẽ loại trừ được một số bệnh lý, cũng gây khò khè cho trẻ.

·      Rối loạn động học lông chuyển nguyên phát sẽ có triệu chứng ngay từ lúc sinh ra, bệnh sử gia đình về triêu chứng hô hấp không giải thích được. Trẻ ho dai dẳng vì có triệu chứng ở mũi

·      Bệnh mạn tính hô hấp do sinh non/ loạn sản phổi – phế quản
Trẻ sinh non, bệnh sử có thở máy hay phải dùng oxy dài hạn

·      Giãn phế quản
Ho đàm dai dẳng, ngón tay dùi trống, xác định bằng hình ảnh học

·      Rối loạn chức năng thanh quản
Tiếng rít thanh quản và tiếng khóc bất thường

·      Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hít sặc
Trẻ hay bị nôn ói, ho khi nằm xuống
Không lên cân, nhiễm trùng tái đi, tái lại

·      Bất thường về cấu trúc: Mềm sụn phế quản, cyst phế quản
Xuất hiện từ khi sinh, khò khè không đáp ứng giãn phế quản

·      Hít phải dị vật
Khởi phát đột ngột, hội chứng xâm nhập có thể không được ghi nhận, dấu hiệu bất thường một bên ngực

 

Cách cá thể hóa xử trí hen ở thiếu niên ≥ 12 tuổi

Phác đồ điều trị

Liều thuốc

Cách cá thể hóa xử trí hen ở trẻ 6-11 tuổi

Phác đồ điều trị

Liều thuốc

Cách cá thể hóa xử trí hen ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn

Cá thể hóa cách xử trí hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn để kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ trong tương lai

 

Phác đồ điều trị

Liều thuốc

 

Thuốc điều trị duy trì trong hen

·      Tất cả các khuyến cáo đều thống nhất rằng Corticosteroid dạng hít

(Inhaled Corticosteroid – ICS) là thuốc duy trì hàng đầu
Cần giảm liều mỗi 3 tháng để tìm liều thấp nhất có thể nhưng kiểm soát được hen để phòng tránh được việc chậm tăng trưởng và ức chế tuyến thượng thận

Giảm liều Corticosteroid dạng hít

Hướng dẫn NICE 2017 xem xét rút thuốc duy trì ICS sau 3 tháng hen ổn định

Nhưng chỉ ngưng ICS ở bệnh nhân dùng ICS đơn thuần

Nhưng GINA 2023 đề nghị giảm liều khi triệu chứng lẫn chức năng hô hấp đã được ổn định được 3 tháng. GINA đề nghị duy trì thuốc kiểm soát hen với liều thấp nhất mà hiệu quả. Theo GINA việc ngưng hẳn ICS sẽ gây đợt kịch phát (Chứng cứ A)

Hội Lồng Ngực Canada đề xuất giảm liều ICS khi hen được kiểm soát trong 3-6 tháng

Hội Đồng Hen Úc: chỉ giảm liều khi triệu chứng đã kiểm soát tốt ít nhất 6 tháng

Bộ Y tế Singapore: như Canada và không ngừng ICS

 

·      Đồng vận beta 2 tác dụng dài (Long Acting Beta 2 Agonist -LABA) là thuốc thêm vào khi ICS không hiệu quả
Chỉ dùng ICS-LABA cho trẻ em từ 6 tuổi trở lên theo khuyến cáo của GINA

·      Thuốc kháng thụ thể Leukotriene (Leukotriene Receptor Antagonist – LTRA) là thuốc thêm vào khi bệnh nhi vẫn còn triệu chứng với ICS- LABA
FDA cảnh báo LTRA có thể có tác dụng phụ và tâm thần kinh từ khó ngủ đến có ý định tự tử
Vì vậy cần hỏi kỹ về tiền căn tâm thần kinh và các tác dụng phụ trước và sau khi sử dụng

·      Thuốc kháng thụ thể Muscarinic tác dụng dài (Long Acting Muscarinic Antagonist- LAMA)
Dùng để thêm vào khi bệnh nhi vẫn còn triệu chứng với ICS-LABA tương ứng với bậc 4, 5 của GINA. Tuy nhiên cần chuyển nhóm bệnh nhi đến chuyên gia

·      Theophylline dạng uống
Chỉ dùng khi bệnh nhi vẫn không kiểm soát được triệu chứng dù đã dùng vài loại thuốc duy trì và cắt cơn
Vì liều có tác dụng rất gần với liều độc nên phải theo dõi nồng độ trong huyết tương khi bắt đầu sử dụng hoặc thay đổi liều

Thuốc cắt cơn

·      Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn ((Short Acting Beta 2 Agonist-SABA) )
là thuốc cắt cơn hàng đầu, tác dụng kéo dài 4 giờ
Nên dùng buồng đệm.  Trẻ trên 5 tuổi có thể dùng bình xịt trực tiếp.
Chỉ dùng máy phun khí dung nếu cần oxy

·      Đồng vận beta 2 tác dụng ngắn kèm với ICS: Salbutamol, Albuterol
Albuterol – Beclomethasone đã được FDA phê duyệt làm thuốc cắt cơn

·      GINA đề nghị dùng ICS -formoterol làm thuốc cắt cơn nhưng FDA chưa phê duyệt.

 

Các loại thuốc sinh học

Cần chuyển lên chuyên gia để xem xét tiến triển trước khi sử dụng
Có chỉ định khi vẫn kiểm soát kém dù đã dùng LABA- ICS liều cao

Vài loại thuốc sinh học giúp giảm đợt kịch phát, cải thiện chức năng phổi và giảm Corticosteroid dạng uống. Do giá thành cao cần xem xét các điều kiện chi trả của bảo hiểm y tế

l  Omalizumab – Xolair

·      Thuốc sinh học duy nhất hiện có tại Việt Nam

·      Cơ chế: là một kháng thể gắn vào phần Fc của IgE, ngăn cản IgE gắn vào mast cells nên giảm hiện tượng vỡ hạt từ mast cells, không phóng thích các hóa chất trung gian gây dị ứng: Histamine, Prostaglandines

·      Được sử dụng cho trẻ từ 6 tuổi, tiêm dưới da
Liều lượng tùy vào cân nặng và nồng độ IgE tổng cộng

·      Điều trị thử tối thiểu 4 tháng

·      Giúp cải thiện triệu chứng hen, giảm đợt kịch phát hen

·      Tác dụng phụ: phản ứng nhẹ ở nơi chích, nhức đầu, sốt, đau bụng, viêm đường tiêu hóa và mũi hầu

l  Dupilumab: ức chế IL-4, IL-13: ức chế sự kích thích tế bào B

l  Mepolizumab: gắn vào IL-5: giảm eosinophil và giảm viêm đường dẫn khí

l  Reslizumab: giống Mepolizumab

l  Benralizumab: gắn vào IL-5 receptor tác dụng như Mepolizumab

l  Anti- Thymic Stromal LymphoPoietin (Anti- TSLP)- Tezepelumab gắn vào TSLP lưu hành. TSLP là một alarmin do tế bào biểu mô đường dẫn khí tiết ra khởi động các đường phản ứng trong sinh lý bệnh của bệnh hen
Dùng cho người ≥ 12 tuổi, chích dưới da mỗi 4 tuần

Chỉ định cho bệnh nhân bị đợt kịch phát nặng năm trước
Anti- TSLP có thể xem xét ở bệnh nhân không có markers T2 cao
Ở BN đang sử dụng Corticosteroid dạng uống, Tezepelumab không làm giảm được liều dùng so với giả dược

Khi nào nên chuyển chuyên gia

Theo GINA 2023, nên chuyển chuyên gia ở bất kỳ giai đoạn nào, đặc biệt nếu:

-       Khó khăn trong chẩn đoán hen

-       BN phải cấp cứu thường xuyên

-       BN phải dùng Corticosteroid uống thường xuyên hoặc duy trì

-       Nghi ngờ hen nghề nghiệp

-       Dị ứng thức ăn hay phản vệ vì yếu tố này tăng nguy cơ tử vong

-       Triệu chứng gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng hay tim mạch

-       Triệu chứng gợi ý có biến chứng như giãn phế quản

-       BN có nhiều bệnh lý đi kèm

Các yếu tố dự đoán đợt kịch phát nguy hiểm đến tính mạng

1.    Có đợt kịch phát trước đó

Nếu BN mới nhập viện cấp cứu gần đây thì nguy cơ tái nhập cấp cứu tăng 5,8 lần, nguy cơ nhập viện tăng gấp 3 lần

2.    Sử dụng SABA thường xuyên.

·      Nếu kiểm soát hen tốt, BN dùng < 2 bình SABA/năm. Ở BV Đại học Y Dược, BN không cần đến SABA, chỉ mua khi chai SABA hết hạn

·      BN dùng 2 nhát SABA một ngày ≈ 3 bình SABA/năm sẽ tăng nguy cơ kịch phát

·      BN dùng 1 tháng 1 bình SABA tăng nguy cơ tử vong

Tái khám sau đợt kịch phát

·      Không bao giờ được để xảy ra cơn kịch phát (never events)

·      Xem lại cách điều trị duy trì, thường là không đủ

·      Kiểm tra liều dùng, cách dùng, các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm

·      Nếu không tái khám, không thay đổi cách điều trị BN có thể bị đợt kịch phát nguy hiểm đến tính mạng

·      Một số BN cần thêm các Corticosteroid uống để ổn định

·      NICE yêu cầu BN phải tái khám trong vòng 2 ngày sau xuất viện để xem lại cách điều trị duy trì và bảo đảm hết triệu chứng

 

Các hướng phát triển trong quản lý hen

          Sử dụng công nghệ thông tin sẽ tăng sự tuân thủ của BN

-       Smart phone nhắc BN dùng thuốc và

-       Lưu giữ kế hoạch hành động Personalised Asthma Action Plan- PAAP

-       Dùng bình thuốc hít có nối kết với nhân viên y tế (Smart Inhaler) sẽ giúp nhắc BN dùng thuốc, lưu trữ nhật ký dùng thuốc của BN. Biện pháp này tăng tuân thủ đến 84% so với nhóm chứng

Trung tâm chẩn đoán hen- Diagnostic hubs

-       Sẽ giúp chẩn đoán hen suyễn sớm hơn và chính xác hơn

-       Giúp khởi điều trị phù hợp

-       Giúp theo dõi

-       Ở Việt Nam, các đơn vị quản lý Hen COPD ngoại trú - Asthma COPD Outpatient Care Unit - ACOCU đang thực hiện vai trò này

Kết luận

1.    Việc chẩn đoán hen nhi là một thách thức

Tận dụng các phương pháp khách quan để ghi nhận tắc nghẽn luồng khí có biến đổi, lưu lượng đỉnh dao động quá mức: Hô hấp ký, Dao động xung ký, lưu lượng đỉnh ký, nghiệm pháp tim mạch- hô hấp gắng sức

2.    Các hướng dẫn đều thống nhất việc sử dụng Corticosteroid dạng hít duy trì trong việc kiểm soát hen
LABA chỉ sử dụng ở bậc 3 trở lên và trẻ > 6 tuổi

3.    Đợt cấp là một biến cố không được để xảy ra

 

Tài liệu tham khảo

1. Global Initiative for Asthma I GINA 2023
www.ginasthma.org

2. Hội Nhi Khoa Việt Nam - Liên chi Hội Hô hấp TP. Hồ Chí Minh
Hướng dẫn chẩn đoán - Xử trí Hen Nhũ Nhi -2024
NXB Đại Học Quốc Gia TP. Hồ Chí Minh

3. Bộ Y Tế Việt Nam
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi -2020

4. Bộ Y Tế Việt Nam
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hen phế quản trẻ em từ 5 tuổi đến dưới 12 tuổi -2020

Martin J, Townshend J, Brodlie M
Diagnosis and management of asthma in childen
BMJ Paediatrics open 2022; 6: e 001277

• Trang sau