1. Suyễn nặng là gì?

Suyễn nặng (severe asthma) là nhóm bệnh suyễn mới được xác định vào đầu những năm 2000. Hướng dẫn ERS/ATS định nghĩa suyễn nặng là suyễn cần phải sử dụng hai loại thuốc kiểm soát, thay vì một như thông thường, hoặc là suyễn vẫn tiếp tục không kiểm soát dù sử dụng thuốc mức độ cao như vậy.

Suyễn nặng bao gồm nhiều kiểu hình (phenotype) khác nhau.

Các đặc điểm gen, tế bào và mô trong đường thở của bệnh nhân, chức năng phổi và các triệu chứng đã được đánh giá ở các bệnh nhân có suyễn nặng.

Những đánh giá này cần được tiến hành với các quần thể lớn để giúp các chuyên gia hiểu được các loại suyễn nặng khác nhau. Khi những loại kiểu hình này đã được xác định, các chuyên gia sẽ chọn liệu pháp phù hợp với từng bệnh nhân dễ dàng hơn.

2. Suyễn nặng được chẩn đoán như thế nào?

Cần tiến hành ba bước để chẩn đoán suyễn nặng:

2.1. Xác định bệnh nhân có bị suyễn hay không

Để chẩn đoán suyễn, các bác sĩ cần đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân, bao gồm cảm giác nặng ngực, khò khè, khó thở và thức giấc thường xuyên trong đêm. Bất kỳ yếu tố kích phát nào, thí dụ như các yếu tố môi trường (bụi, phấn hoa, nước hoa) hoặc các yếu tố nghề nghiệp (hóa chất, bụi nơi làm việc) có thể khiến triệu chứng trở nặng cũng phải được xem xét.

Hướng dẫn ERS/ATS đề nghị CT có độ phân giải cao nếu bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình, ví dụ như suyễn không gây ra triệu chứng khò khè thường gặp. Nếu bệnh nhân bị suyễn, CT sẽ cho thấy cấu trúc bất thường hoặc viêm trong phổi.

2.2. Xác định tại sao suyễn lại khó điều trị

Một số bệnh nhân bị suyễn khó kiểm soát. Trong trường hợp này, bác sĩ cần xét đến một số yếu tố, thí dụ như điều trị dị ứng hoặc các bệnh lý đi kèm, kỹ thuật hít thuốc hoặc lối sống (thực đơn, thể dục thể thao, hút thuốc lá) để cố gắng giúp đỡ bệnh nhân kiểm soát được các triệu chứng. Nếu tất cả các yếu tố này đã được xử trí mà người bệnh vẫn có các triệu chứng suyễn thì nên chẩn đoán suyễn nặng.

2.3. Xác định loại suyễn nặng

Các loại suyễn nặng khác nhau đáp ứng khác nhau với những điều trị hiện có. Điều quan trọng là thử xác định loại suyễn nặng mà bệnh nhân mắc phải. Hiện không có một định nghĩa phổ biến, nhưng có thể phân ra ba loại:

+ Suyễn nặng khởi phát từ lúc là trẻ em với các triệu chứng kích phát do dị ứng, gọi là loại dị ứng khởi phát sớm.

+ Suyễn nặng khởi phát lúc đã trưởng thành và đi kèm với béo phì, gọi là loại béo phì khởi phát muộn.

+ Suyễn nặng khởi phát lúc đã trưởng thành và có đặc điểm bạch cầu ái toan cao, gọi là loại ái toan khởi phát muộn.

Do ba nhóm này không bao gồm đầy đủ các loại suyễn nặng khác nhau, các nỗ lực nghiên cứu hiện đang tập trung vào việc định nghĩa rõ ràng hơn để dễ cá nhân hóa việc điều trị và dễ điều chỉnh hơn trong tương lai.

3. Suyễn nặng nên được điều trị như thế nào?

3.1. Sử dụng các thuốc hiện có

Có một số thuốc được phép điều trị suyễn nhẹ hoặc trung bình, nhưng không phải tất cả đều hữu hiệu đối với suyễn nặng. Hướng dẫn ERS/ATS bàn luận những liệu pháp đã có và mức độ hữu hiệu của chúng trong điều trị suyễn nặng. Các khuyến cáo của họ được tóm tắt dưới đây. Bác sĩ nên thảo luận từng liệu pháp với từng bệnh nhân, bao gồm những ưu và khuyết điểm, để giúp xác định phương pháp điều trị tốt nhất.

3.1.1. Corticosteroid

Corticosteroid là một nhóm thuốc được dùng để điều trị suyễn. Suyễn nặng được định nghĩa là suyễn không đáp ứng với liều thông thường của corticosteroid. Điều này không có nghĩa là corticosteroid hoàn toàn không có hiệu quả, mà kém hiệu quả đối với người suyễn nặng và cần sử dụng liều cao hơn.

Khi corticosteroid được hít vào, chúng vào phổi trực tiếp để làm giảm viêm và phù nề. Khi người suyễn nhẹ và trung bình sử dụng đều đặn, chúng giúp ngăn chận đợt kịch phát suyễn. Có lẽ cần phải sử dụng corticosteroid hít liều cao hơn để điều trị suyễn nặng.

Một báo cáo khác đề nghị rằng liều thông thường corticosteroid hít được nhân gấp bốn lần để điều trị có hiệu quả các đợt kịch phát ở suyễn nhẹ và trung bình; tuy nhiên, điều này không thực tế đối với người suyễn nặng vốn đã sử dụng liều cao.

Corticosteroid uống mạnh hơn corticosteroid hít. Do đó, chúng thường được cho thêm vào liệu pháp corticosteroid hít duy trì thông thường để điều trị những đợt kịch phát suyễn nặng. Thời điểm cho thêm hiện không rõ ràng và hiện chưa biết nên duy trì liều điều trị thấp thời gian dài hay nên sử dụng liều cao hơn từng đợt đều đặn để kiểm soát cơn kịch phát.

Corticosteroid dạng uống di chuyển đến tất cả bộ phận trong cơ thể, do đó có thể có một số tác dụng phụ khi sử dụng liều cao, như nguy cơ cao bị gãy xương, hạn chế tăng trưởng ở trẻ em và tăng cân. Do đó, điều quan trọng là thăm khám đều đặn để được nhân viên y tế theo dõi cân nặng, huyết áp, đường huyết, mắt, đậm độ xương và sự phát triển của trẻ.

3.1.2. Thuốc dãn phế quản đồng vận beta tác dụng ngắn và dài hạn

Thuốc dãn phế quản đồng vận beta tác dụng ngắn và dài hạn giúp điều trị suyễn bằng cách dãn cơ trong đường thở, làm mở rộng đường thở. Cho thêm một đồng vận beta tác dụng dài hạn (LABA) kết hợp với corticosteroid hít có thể cải thiện việc kiểm soát suyễn nặng. Thuốc dãn phế quản đồng vận beta tác dụng ngắn và dài hạn được dùng dưới dạng phun sương hoặc dạng hít.

3.1.3. Theophylline

Theophylline cũng làm dãn cơ đường thở. Chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để thử nghiệm xem theophylline có hữu hiệu ở người suyễn nặng hay không. Tuy nhiên, ở bệnh nhân suyễn trung bình, theophylline cải thiện kiểm soát suyễn khi sử dụng cùng với corticosteroid hít.

3.1.4. Thuốc biến đổi leukotriene

Leukotriene là một nhóm phân tử trong cơ thể gây co thắt đường thở, tăng sản xuất chất nhày, phù nề và viêm trong phổi. Liệu pháp này tác động bằng cách ngăn chận hoạt động của những phân tử leukotriene. Nó có thể cải thiện chức năng phổi của một số người suyễn khi sử dụng kèm với corticosteroid hít, nhưng công dụng của nó trong suyễn nặng không rõ.

3.1.5. Đối vận muscarinic (anticholinergic) tác dụng dài hạn

Liệu pháp này ngăn chận các tác dụng của thụ thể muscarinic. Thụ thể này khi bị kích thích có thể làm co cơ trơn trong phổi người bệnh suyễn. Ipratropium bromide ức chế thụ thể muscarinic là một thuốc được sử dụng để điều trị suyễn. Nó được dùng dưới dạng phun sương và làm giảm các triệu chứng của người suyễn nặng. Tiotropium bromide là một đối vận muscarinic tác dụng dài hạn, đã được báo cáo cải thiện chức năng phổi và triệu chứng của người bệnh suyễn nặng, vốn đang sử dụng corticosteroid hít liều trung bình đến cao, kèm theo hoặc không kèm đồng vận beta tác dụng dài hạn.

3.2. Những phương pháp đặc thù đối với suyễn nặng

Hướng dẫn ERS/ATS đưa ra ba phương pháp khác nhau, có thể sử dụng một cách đặc thù để điều trị suyễn nặng.

3.2.1. Sử dụng các đặc điểm lâm sàng và sinh học để hướng dẫn điều trị

Đếm số lượng bạch cầu ái toan tìm thấy trong đàm có thể được sử dụng để cho biết suyễn nặng nên được điều trị như thế nào. Hướng dẫn đề nghị sử dụng con số này như một chỉ dấu điều trị, nhưng chỉ khi được lấy ở một trung tâm kinh nghiệm trong việc sử dụng kỹ thuật này và được sử dụng cùng với những kết quả cận lâm sàng khác như chức năng phổi.

Oxid nitric là một phân tử khí do cơ thể sản xuất khi cơ thể có phản ứng viêm. Do đó, một số người bệnh suyễn có nồng độ oxid nitric cao hơn người không suyễn. Vai trò của nó trong suyễn nặng chưa được chứng minh; do đó, hướng dẫn này đề nghị không nên sử dụng oxic nitric để hướng dẫn điều trị vì nó là một thử nghiệm đắt tiền và không hữu hiệu trong suyễn nặng.

3.2.2. Các liệu pháp đặc hiệu

Hướng dẫn đưa ra năm khuyến cáo liên quan đến các liệu pháp đặc hiệu, được đề nghị để điều trị suyễn nặng:

a. Omalizumab là một thuốc có thể làm giảm phản ứng với dị nguyên, vốn gây ra suyễn dị ứng nặng. Hướng dẫn đề nghị người suyễn dị ứng nặng thử sử dụng omalizumab trong một thời gian. Nếu bệnh nhân không thấy lợi ích sau 4 tháng, nó có lẽ không hữu ích cho họ.

b. Methotrexate là một thuốc được sử dụng để điều trị một số tình trạng viêm quá mức và một số loại ung thư. Hướng dẫn đề nghị không nên sử dụng nó đối với người suyễn nặng do những tác dụng phụ tiềm tàng và cần được theo dõi điều trị. Nếu methotrexate được cần đến để giảm liều corticosteroid uống, nên được sử dụng tại những trung tâm chuyên khoa và chỉ được dùng ở những bệnh nhân cần uống corticosteroid hàng ngày.

c. Macrolides là một loại kháng sinh có thể hữu dụng đặc biệt trong nhiễm trùng phổi và lồng ngực. Hướng dẫn đề nghị không sử dụng kháng sinh macrolide ở người lớn và trẻ em suyễn nặng, do khả năng phát sinh kháng thuốc.

d. Các thuốc chống nấm được sử dụng để điều trị bất kỳ loại nhiễm nấm nào trong cơ thể. Hướng dẫn đề nghị sử dụng thuốc chống nấm đối với người trưởng thành suyễn nặng, bị nhiễm nấm aspergillus khí quản – phổi dị ứng (allergic bronchopulmonary aspergillosis - ABPA). Không nên sử dụng thuốc chống nấm để điều trị suyễn nặng ở người trưởng thành và trẻ em không mắc ABPA.

e. Tái tạo phế quản bằng nhiệt (bronchial thermoplasty) là một thủ thuật làm giảm số lượng cơ bao quanh đường thở trong phổi. Thủ thuật này đưa một sợi dây nhỏ qua máy nội soi khí quản vào trong phổi đến khi chạm vào đường thở. Sóng âm được sử dụng để làm nóng sợi dây, nhiệt phân hủy các cơ xung quanh đường thở, khiến đường thở khó co thắt hơn. Tái tạo phế quản bằng nhiệt có thể được sử dụng để điều trị người trưởng thành suyễn nặng, nhưng hướng dẫn khuyến cáo rằng nó chỉ được tiến hành như là một phần của một chương trình có đăng ký độc lập hoặc một nghiên cứu lâm sàng bởi vì đây là một kiểu điều trị mới.

3.3. Những liệu pháp thử nghiệm dựa trên phân tử

Một dạng liệu pháp mới dành cho suyễn nặng đang hình thành. Đó là liệu pháp thử nghiệm dựa trên phân tử, có mục tiêu là những phân tử đặc thù trong cơ thể. Thay vì cố gắng làm giảm các triệu chứng suyễn, như các loại thuốc hiện có, liệu pháp dựa trên phân tử ngăn chận các phân tử gây bệnh xuất hiện ở nơi đầu tiên bằng cách ngăn chận những phân tử chịu trách nhiệm. Liệu pháp dựa trên phân tử đầu tiên được chấp thuận đối với suyễn là liệu pháp kháng IgE, ngăn chận immunoglobulin E, nguyên nhân gốc của viêm trong suyễn dị ứng. Liệu pháp này có ở dạng thuốc Omalizumab đã nói trên.

Các liệu pháp dựa trên phân tử khác đang được thẩm tra và các chuyên gia hy vọng rằng trong tương lai, các liệu pháp này sẽ giúp cải thiện kết quả của người suyễn nặng.

4. Nghiên cứu tương lai

Hướng dẫn ERS/ATS là hướng dẫn chất lượng cao đầu tiên trong việc định nghĩa, đánh giá và điều trị suyễn nặng. Trong năm 2014, khái niệm kiểu hình (phenotype) của suyễn nặng vẫn đang ở giai đoạn đầu tiên, nghiên cứu hiện nay và tương lai nên tập trung vào việc định nghĩa tốt hơn các loại kiểu hình khác nhau để cá nhân hóa phương pháp điều trị. Các nghiên cứu bổ sung sẽ giúp việc cá nhân hóa thuốc men dựa vào đặc thù của bệnh dễ dàng hơn. Khi bác sĩ cá nhân hóa được việc điều trị suyễn nặng, người mắc bệnh có thể kỳ vọng vào một kết quả tốt hơn và cải thiện được các triệu chứng của suyễn nặng.

Nguồn: European Lung Foundation
http://www.europeanlung.org/assets/files/Guidelines/Severe_asthma_guideline.pdf
Lê Thị Tuyết Lan & Trần Thanh Xuân dịch