- Chi tiết
-
Được đăng: 02 Tháng 2 2019
Bs CK2 Nguyễn Đình Duy (BV Phạm Ngọc Thạch)
TÓM TẮT
Một phần ba dân số thế giới được ước tính là bị lây nhiễm bởi M. tuberculosis (Latent TB infection:LTBI). Phần lớn những người bị nhiễm này không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lao và không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng họ có nguy cơ phát triển thành bệnh lao hoạt động và sẽ trở thành nguồn lây truyền bệnh trong cộng đồng.
Sự tái hoạt lao có thể ngăn ngừa bằng điều trị dự phòng. Lợi ích của việc điều trị cần cân nhắc khi so sánh với tác dụng phụ liên quan đến thuốc.
Do chi phí cao, các xét nghiệm tầm soát không có tính chính xác tuyệt đối cũng như các tác dụng phụ liên quan đến thuốc làm cho việc chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn cho tất cả mọi người là không khả thi.
Việc quản lý LTBI đòi hỏi các biện pháp can thiệp bao gồm: xác định và thử nghiệm những cá nhân cần được kiểm tra, đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả và an toàn cũng như việc theo dỏi và đánh giá kêt quả để bệnh nhân có thể hoàn thành điều trị mà không có hay hạn chế mức thấp nhất tác dụng phụ của thuốc nếu có
SUMMARY
One- third of the world’s population is estimated to be infected with M. tuberculosis . The vast majority of infected persons have no signs or symptoms of TB disease and are not infectious, but they are at risk for developing active TB disease and becoming infectious.
Reactivation TB can be averted by preventive treatment. The potential benefit of treatment needs to be carefully balanced against the risk of drug-related adverse events. Population-wide mass LTBI testing and treatment are not feasible due to imperfect tests, risk of serious and fatal side-effects and the high cost.
The management of LTBI requires a package of interventions that includes: identifying and testing those individuals who should be tested, delivering effective and safe treatment in a way that the majority of those starting a treatment regimen will complete it with no or minimal risk of adverse events, and ensuring monitoring and evaluation of the process.
ĐỊNH NGHĨA
Khống chế bệnh lao là một thách thức của y tế thế giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu của ngành y tế là đến năm 2030 sẽ giải quyết vấn đề này. Một trong những giải pháp để thực hiện mục tiêu này là phát hiện và điều trị sớm không chỉ cho những trường hợp lao bệnh mà ngay những trường hợp lao mới nhiễm, chưa chuyễn sang giai đoạn lao tiến triển mà ta gọi là lao tiềm ẩn
Lao tiềm ẩn (LTBI) là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về biểu triệu chứng trên lâm sang (1).
Vì đây chỉ là phản ứng miển dịch nên sẽ không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng lao tiềm ẩn có nguy cơ phát triển thành thể bệnh lao hoạt động và trở thành nguồn lây truyền bệnh.
5-10% bệnh nhân lao tiềm ẩn trong vòng 5 năm đầu tiên sẽ trở thành bệnh lao. Tuy nhiên nguy cơ để trở thành bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là tình trạng miển dịch của cá thể (1).
PHÂN BIỆT THỂ LAO BỆNH (TB DISEASE) VÀ LAO TIỀM ẨN (LTBI)
LTBI |
THỂ LAO BỆNH |
Lâm sàng |
Lâm sàng (+):sốt, ho, ho ra máu, đau ngực, sút cân |
TST hay IGRA (+) |
TST hay IGRA (+) |
X quang phổi (-) |
X quang phổi (+) hay (-) trong lao ngoài phổi hay suy giảm miển dịch |
AFB (-), Cấy (-) |
AFB (+), cấy (+). AFB(-) hay (-) nếu bệnh phát hiện trong giai đoạn sớm hay trong trường hợp lao ngoài phổi |
Lây truyền (-) |
Lây truyền (+) |
Điều trị LTBI |
Điều trị lao |
Hiện nay chưa có xét nghiệm nào làm tiêu chuẩn vàng để xác định trực tiếp LTBI , mà chỉ xác định gián tiép qua phản ứng kháng nguyên –kháng thể hay định lượng các chất được giải phóng trong quá trình phản ứng miển dịch (1).
ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Với tình hình dịch tể hiện nay, 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao. Việc chẩn đoán và điều trị cho tất cả đối tượng nhiễm lao là không khả thi. Do đó việc sàng lọc các nhóm cộng đồng có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh lao cũng như nhóm có nguy cơ chuyễn từ lao tiềm ẩn sang thể lao bệnh là cần thiết (2).
Có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với TB
• Tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi
• Di dân từ các quốc gia có dịch tể lao cao
• Làm việc hay sống trong các cơ sở có người có nguy cơ bệnh lao cao: trại vô gia cư, nhà dưỡng lão, bệnh viện Lao –HIV
Nguy cơ chuyễn LTBI thành bệnh lao
• Nhiễm HIV
• Sử dụng ma tuý dạng chích
• Sụt cân (10%)
• Silicosis
• Suy thận hay chạy thận
• Đái tháo đường
• Cắt dạ dày hay ruột non.
• Ghép tạng
• Dùng thuốc corticoid kéo dài hay thuốc ức chế miển dịch
• Ung thư đầu cổ
Theo WHO, cần cân nhắc giữa lợi ích việc sàng lọc đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn là giảm tỷ lệ lao tiềm ẩn chuyễn sang thể lao bệnh, ngăn chận nguồn lây, khống chế bệnh lao và nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc, biến chứng tử vong cũng như tính khả thi về triển khai kỷ thuật xét nghiệm và kinh tế y tế (1).
Khuyến cáo thực hiện
• Nhiễm HIV
• Người lớn –Trẻ em tiếp xúc nguồn lây
• Đang dung thuốc TNF
• Chạy thận nhân tạo
• Ghép tạng – ghép tuỷ
• Silicosis
Khuyến cáo xem xét cân nhắc :
Các quốc gia có tần suất lao mới <100/100.000 DÂN
• Tù nhân
• Nhân viên y tế
• Người di dân từ các quốc gia có nguy cơ gánh nặng bệnh lao cao
• Vô gia cư
• Nghiện ma tuý
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO
CHẨN ĐOÁN
Test phản ứng lao tố (TST: TUBERCULIN SKIN TEST)
Tiêm dưới da 0,1 ml 5 TU (tuberculin unit) PPD (purified protein derivative) .Đọc kết quả sau 48-72 giờ, đo đường kính quầng đỏ nơi tiêm. Ghi kết quả bằng mm.
Kết quả
≥ 5mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:
• Nhiễm HIV,
• Người đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch
• Mới tiếp xúc gần với người bị lao AFB(+)
· Thay đổi tổn thương xơ tương ứng với lao trước đây
≥ 10mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:
· Tiêm chích ma tuý nhưng HIV(-)
· Nhân viên y tế (nhà dưỡng lão, HIV, Lab TB
· Có nguy cơ tiến triển qua TB:Silicosis, suy thận hay đang chạy thận, đái tháo đường, cắt dạ dày hay cắt nối ruột non
≥ 15mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:
• Người không có nguy cơ mắc bệnh lao
- Dương tính giả: nhiễm vi khuẩn lao không điển hình(NTM), tiêm vaccine BCG trước đó.
- Âm tính giả: do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng.
- Hiện tượng Booster (hiện tượng Booster có phản ứng tối đa khi làm test Lao lần 2 sau test lần đầu 1 - 5 tuần đến 2 năm): một số bệnh nhân có thể có phản ứng lao tố âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis, nhưng có thể có phản ứng dương tính lại sau đó vì xét nghiệm lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với test.
- Hiện tượng phản ứng lao tố chuyển dương (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): là hiện tượng thay đổi phản ứng lao tố trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm (2).
IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
Nguyên lý: Khi bị nhiễm MT, 2 kháng nguyên của MT người là ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target- 6), và CFP-10 (Culture Filtrate Protein- 10 ) kích thích CD4 sản xuất ra IFN- γ (2).
Có 2 loại xét nghiệm IGRA:
§ T-SPOT. TB: định lượng các tế bào T tiết INF- γ. Cho kết quả âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ
§ QUANTIFERON-TB: đo nồng độ IFN- γ bởi ELISA. Cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định
LỢI ÍCH |
GIỚI HẠN |
Khách quan, không tuỳ thuộc vào người đọc kết quả |
Bệnh phẩm xử lý sớm(<30h) |
Tiện ích cho bệnh nhân: chỉ 1 lần xét nghiệm, Kết quả nhanh |
Kết quả chưa thuyết phục: < 5 tuối Suy giảm miển dịch Mới tiếp xúc nguốn lây |
Loại trừ BCG, NTM |
Không phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động |
Lựa chọn test để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn:
-Cả hai test này đều có thể được áp dụng chẩn đoán cho mọi trường hợp nghi lao tiềm ẩn.
· IGRA: ưu tiên cho những người đã chích BCG
· Phản ứng lao tố: ưu tiên cho trẻ em < 5 tuổi
-Việc làm đồng thời cả Mantoux và IGRA không được khuyến cáo một cách thường quy nhưng có thể có ích trong một số trường hợp (2):
· Đối tượng nguy cơ cao nhiễm lao mà xét nghiệm thứ nhất âm tính hoặc không phiên giải được kết quả,
· Xét nghiệm thứ nhất dương tính nhưng nghi ngờ BCG hay dương tính giả
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
- Xem xét khả năng kháng thuốc của nguồn lây (nếu biết)
- Tình trạng bệnh lý đi kèm
- Tương tác thuốc
Các phác đồ điều trị
1. Isoniazid/ mổi ngày trong 6 tháng hoặc 9 tháng.
Phác đồ 9 tháng có hiệu quả hơn nhưng khó tuân thủ hơn phác đồ 6 tháng.
2. Rifampicin / ngày trong 4 tháng
Chỉ định: trường hợp không dung nạp INH hay nghi ngờ nguồn lây kháng INH
Chống chỉ định: đang điều trị ARV
3. Rifampicin-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng.
Chỉ định: Trẻ em 1-15 tuổi – Các quốc gia có tần suất lao cao
Chống chỉ định: đang điều trị ARV
4. Rifabutin-Isoniazid (HP) / tuần / 12 tuần
Chỉ định:
³1 tuổi (tại các quốc gia có tần suất lao cao)-Mới tiếp xúc nguốn lây- TST chuyễn dương –X quang có tổn thương cũ nghi do lao
Chống chỉ định:
< 1 tuổi- Đang điều trị ARV- Nghi ngờ lây nhiễm dòng vi khuẩn kháng INH hay Rifampicin- Phụ nữ có thai hay dự định có thai trong giai đoạn điều trị (1).
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ |
LIỀU DÙNG |
LIỀU DÙNG TỐI ĐA |
Isoniazid/ mổi ngày |
Người lớn 5 mg Trẻ em, 10 mg (thay đổi 7–15 mg)
|
300mg |
Rifampicine / ngày trong 4 tháng |
Người lớn 10 mg Trẻ em, 15 mg (thay đổi 10–20mg)
|
600mg |
Rifampicine-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng |
Isoniazid Người lớn 5 mg Trẻ em, 10 mg (thay đổi 7–15 mg) Rifampicin Người lớn 10 mg Trẻ em, 15 mg (thay đổi 10–20 mg)
|
Isoniazid, 300 mg Rifampicin, 600 mg
|
Rifabutin-INH/ tuần /3 tháng
|
Isoniazid ³ 12 tuổi:15mg/kg 2-11 tuổi:25mg/kg Rifapentine: 10.0–14.0 kg = 300 mg 14.1–25.0 kg = 450 mg 25.1–32.0 kg = 600 mg 32.1–50.0 kg = 750 mg > 50 kg = 900 mg
|
Isoniazid, 900 mg Rifapentine, 900 mg
|
Các tình huống thường gặp
-Tiếp xúc (trong gia đình, cùng nơi cư ngụ):
- < 5 tuổi: điều trị LTBI
- > 5 tuổi:
- Quốc gia có tần suất lao thấp (<100/100.000): điều trị LTBI khi test (+)
- Quốc gia có tần suất lao cao (> 100/100.000): điều trị ngay LTBI
-HIV (+)
- < 1 tuổi , nếu có tiếp xúc với nguồn lây : điều trị LTBI
- ≥1 tuổi : điều trị ngay LTBI
- Phụ nữ có thai
- Dùng phác đồ 9 tháng Isoniazid
- Không dùng phác đồ 3HP
• Có nguy cơ cao (HIV – tiếp xúc nguồn lây): điều trị sớm
• Không có nguy cơ cao: điều trị sau thai kỳ
- LTBI cho nhóm có nguồn lây đa kháng thuốc:
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đủ bằng chứng chứng minh lợi ích cũng như yếu tố bất lợi cho nhóm LTBI có nguồn lây đa kháng thuốc.
Gần đây có nghiên cứu sử dụng nhóm Quinolon(Levofloxacin – Moxifloxacin) trong điều trị nhóm bệnh này tuy nhiên kết quả chưa được công bố (1)
Phác đồ hiện nay tại VN (3):
• Người lớn HIV: 9 tháng Isoniazid
• Trẻ em < 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây –Trẻ em HIV (+): 6 tháng Isoniazid
• > 12 tuổi: 3HP
KẾT LUẬN:
Chẩn đoán và điều trị LTBI là một trong những giải pháp trong chiến lược thanh toán bệnh lao. Cần sàng lọc đối tượng thuộc nhóm nguy cơ để chẩn đoán và giám sát việc tuân thủ điều trị cũng như theo dỏi tác dụng phụ của thuốc trong điều trị LTBI .
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. WHO (2018). Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, World Health Organization
2. Centers for Disease Control and Prevention (2017). Latent TB Infection and TB Disease.
3. Bộ Y Tế (2018). Hướng dẩn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao